何海燕,朱京慈,張佳佳,彭 娜,王淑瓊,宋佶芳,劉 紅

在抗腫瘤治療中,化療占據(jù)重要的地位。消化道反應(yīng)是腫瘤化療藥物最常見的毒性反應(yīng),常表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲減退、便秘腹瀉等癥狀。據(jù)報道,惡心、嘔吐在化療病人中發(fā)生率為70%～80%[1,2];腹瀉可引起病人嚴重的水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良、感染甚至危及生命,便秘可以比疼痛更讓人痛苦[3-6]。這些癥狀給病人及其家人的生活造成嚴重的負面影響,可能導(dǎo)致病人及其家人恐懼化療、拒絕繼續(xù)化療而達不到腫瘤的最佳治療效果。癥狀管理是減輕病人痛苦、提高治療依從性、改善生活質(zhì)量的重要手段;化療消化道癥狀管理一直是近年臨床醫(yī)護人員關(guān)注和研究的重點[7]。化療期間,病人消化道癥狀多以癥狀群的形式出現(xiàn),即同時出現(xiàn)兩個或多個相互影響的癥狀[8],而目前關(guān)于化療消化道癥狀的評估和管理多集中于單癥狀的現(xiàn)象描述和治療干預(yù),如惡心、嘔吐等,沒有把消化道癥狀作為一個整體來評估和研究,并且缺乏化療消化道癥狀的專用評估工具。因此,本研究將化療消化道癥狀作為一個整體,運用心理測量學(xué)有關(guān)技術(shù),編制一份具有較好信、效度的化療消化道癥狀量表,為其臨床癥狀管理和科學(xué)研究提供有效的量化評估工具。

1 方法

1.1 初測項目的形成 參照國內(nèi)外涉及消化道癥狀的量表、腫瘤或化療胃腸道癥狀的中英文文獻、化療毒副反應(yīng)及消化疾病診斷學(xué)等專著和教科書,搜集可能相關(guān)的消化道癥狀條目。然后對79位臨床腫瘤專家以及50例腫瘤化療病人進行問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談,在此基礎(chǔ)上,對條目進行篩選優(yōu)化和修改,選擇有代表性和普遍性的條目,遵從淺顯易懂的原則,最終形成該量表的初測版本。包括食欲減退、惡心、嘔吐、味覺異常(如口淡無味、口苦、口酸、口咸等)、口腔/咽喉疼痛、口腔/咽喉干燥、吞咽不適(如吞咽疼痛、吞咽梗阻等)、呃逆(俗稱“打嗝、扯嗝兒”)、燒心/胃灼熱(胸骨后或劍突下燒灼感)、胃/腹脹、胃/腹痛、便秘、腹瀉共13個項目。要求化療病人根據(jù)自己過去24 h中消化道癥狀最嚴重的程度對這些項目逐一進行Likert式5點評分(沒有、輕度、中度、較重、非常重)。

1.2 正式量表的編制

1.2.1 測試對象 ①測試對象1:重慶和成都市6所醫(yī)院(均為三級甲等醫(yī)院,其中4所綜合性醫(yī)院、2所腫瘤?？漆t(yī)院)腫瘤科化療的626例病人進行分批測試,收回有效問卷596份(包括探索性因素分析所用問卷294份、驗證性因素分析302份),有效率為95.2%;其中男345例,女251例;年齡53.62歲±12.82歲;肺癌145例,大腸癌62例,鼻咽癌 61例,乳腺癌 47例,食管癌47例,惡性淋巴瘤41例,子宮頸癌33例,卵巢癌31例,胃癌29例,急性白血病17例,原發(fā)性肝癌 12例,軟組織肉瘤10例,其他61例。②測試對象2:為檢驗量表的實證效度,本研究對重慶市某綜合性醫(yī)院的110例化療病人分別在化療實施前、化療第3天進行測試,比較化療實施前后消化道癥狀的評分差異。其中男64例,女46例;年齡56.55歲±12.55歲;肺癌47例,大腸癌13例,鼻咽癌 9例,食管癌 8例,惡性淋巴瘤 6例,乳腺癌 5例,子宮頸癌4例,軟組織肉瘤4例,胃癌 3例,卵巢癌3例,其他8例。

1.2.2 分析程序 主要分兩個階段進行:①探索性因素分析采用主成分分析,采用最大正交旋轉(zhuǎn)法,計算工具應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包,初步構(gòu)建化療消化道癥狀的理論構(gòu)架。②驗證性因素分析采用AMOS 7.0統(tǒng)計學(xué)軟件包,對量表的理論模型進行驗證和修訂,并將該量表命名為“化療消化道癥狀量表(chemotherapy-related gastrointestinal tract symptom inventory,C-GITSI)”

2 結(jié)果與分析

2.1 探索性因素分析 首先進行項目分析,挑選具有鑒別力的題項行因素分析。通過總分高低端各27%的被試組成高分組和低分組,計算各題項的臨界比率值(critical ratio,CR),結(jié)果CR值均達0.000的顯著水平。

由于化療消化道癥狀量表是根據(jù)病人的臨床癥狀編制的,研究者在事前對這些項目沒有理論上的因素歸屬假設(shè)。因此,對于該量表將采用探索性因素分析來考察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。為了檢驗數(shù)據(jù)是否適合做因素分析,對數(shù)據(jù)進行了Bartlett球形檢驗,檢驗值為1 366.841,P<0.001,說明各項目間有共享因素的可能性,同時,樣本適當性度量值KM O為0.782,說明適宜做因素分析。

對量表的13個項目首先進行一階因素分析,經(jīng)主成分分析和最大正交旋轉(zhuǎn),提取出特征值大于1的4個公因子,累積方差貢獻率為64.137%。然后,對因素分析結(jié)果進行最大正交旋轉(zhuǎn),發(fā)現(xiàn)4因素的旋轉(zhuǎn)結(jié)果不理想,其內(nèi)部意義難以進行合理解釋;根據(jù)陡坡檢驗原理,結(jié)合碎石圖,從第3個因子以后,因素變異量由陡坡趨于平坦;進一步分析發(fā)現(xiàn),3因素結(jié)構(gòu)可解釋性強,且累積方差貢獻率已經(jīng)達到56.015%,可以代表此量表的因素結(jié)構(gòu)。因此,將腫瘤化療消化道癥狀的主要因素歸為3個方面。因素負荷矩陣見表1。

表1 因子結(jié)構(gòu)及各項目的因子負荷

從表1可以看出,各項目的因子負荷除了項目12便秘和項目4味覺異常在兩個因素上的載荷都大于0.3以外,其他項目都很好地歸入了所屬因素中。由于本量表是一個癥狀量表,如果按照測量學(xué)一般對量表因素分析的步驟刪除這兩個項目就會與臨床應(yīng)用的需要沖突。因此,為了照顧臨床上的需要保留這兩個項目。盡管這兩個因素為“雙重載荷”,但是也可以根據(jù)其中一個相對較高的載荷分別歸屬到因子2和因子3中。由此,正式測驗由 3個因子 13個項目構(gòu)成。其中,因子 1包括 3個項目,命名為飲食攝入;因子 2包括 6個項目,命名為胃腸癥狀;因子3包括4個項目,命名為口咽感知。每個項目與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.236～0.737(P<0.01),3個因子與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為 0.797、0.799、0.715(均 P<0.01),3個因子之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.466、0.303、0.410(均P<0.01);在一階因子分析的基礎(chǔ)上,對化療消化道癥狀進行二階因素分析,方法同上,結(jié)果顯示:3個一階因子構(gòu)成1個高階因素(C-GITS),因子載荷分別是 0.827、0.765、0.722,可以解釋一階因子總方差的59.665%。

2.2 驗證性因素分析 通過探索性因素分析,初步獲得CGITSI的二階一因素同質(zhì)性測量模型。為了考察構(gòu)建模型與實際模型擬合度,以及項目與各因素之間的關(guān)系,對該模型采用驗證性因素分析,因子結(jié)構(gòu)模型及標準化路徑系數(shù)如圖1所示。

圖1 化療消化道癥狀的3因素標準化路徑圖

在眾多的擬合性指標中,比較廣泛采用的是絕對擬合指標中的 χ2/df、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、修正的擬合優(yōu)度(AGFI)、均方根殘差(RM R)、近似誤差均方根(RMSEA)、比較擬合指數(shù)(CFI)、遞增擬合指數(shù)(IFI),相對擬合指標中的Bentler-Bonett規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、Bentler-Bonett非規(guī)范擬合指數(shù)(NNFI)。其中χ2與傳統(tǒng)的χ2檢驗相反,結(jié)構(gòu)方程模型希望得到的是不顯著(P>0.05)的結(jié)果。由于χ2與樣本大小有關(guān),因此不直接作為評價模型的指標,而與自由度一起使用說明模型正確性的概率,一般認為χ2/d f<2,模型較好;RMR和RMSEA的取值范圍均在0～1之間,<0.05表明觀測數(shù)據(jù)與模型很好擬合;其他幾個擬合指標 GFI、AGFI、CFI、NFI、NNFI等的取值范圍也在0～1之間,>0.90則認為模型得到較好擬合[9]。本研究中χ2/df是 1.293,同時 GFI(0.970)、AGFI(0.943)、NFI(0.948)、NNFI(0.979)、CFI(0.987)、IFI(0.988)均在 0.9以上;而 RMR(0.039)、RMSEA(0.031)的值都小于0.05,各項參數(shù)均達到了可接受水平,說明C-GITSI 3個一階因子的二階因素模型可以和數(shù)據(jù)相擬合,問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.3 實證效度檢驗 為檢驗量表的實證效度,對110例病人化療實施前、化療第3天的C-GITSI評分差異進行實證研究。結(jié)果表明,化療實施前、化療第3天病人C-GITSI總分和各因子評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,化療第3天消化道癥狀評分明顯高于化療實施前,見表2。

表2 化療實施前、化療第3天C-GITSI評分比較 分

2.4 信度分析 本研究考察各因素內(nèi)部一致性信度,飲食攝入、胃腸癥狀、口咽感知的Cronbach'sα系數(shù)分別是0.898、0.680、0.700,總量表的 Cronbach's α系數(shù)是0.820。根據(jù)心理測量學(xué)要求,各分量表信度系數(shù)最好在0.70以上,在0.60～0.70之間也可以接受使用,總量表信度系數(shù)最好在0.80以上[10]。本研究信度結(jié)果達到了可接受水平,說明該問卷具有較好的信度。

3 討論

3.1 編制化療消化道癥狀量表的必要性 癥狀管理始于癥狀評估。癥狀的準確和動態(tài)評估,可以為病人的個體化治療、飲食指導(dǎo)和癥狀管理提供依據(jù),是臨床決策的基礎(chǔ)。腫瘤癥狀評估國外始于20世紀70年代,經(jīng)過幾十年的努力,盡管腫瘤癥狀評估工具和技術(shù)不斷的更新和多樣化[7,11],但是腫瘤化療消化道癥狀管理的評估依然亟待研究。迄今為止,未見化療消化道癥狀專用評估工具的報道。常見的腫瘤癥狀量表如Memorial癥狀量表、Edmonton癥狀量表、Anderson癥狀量表以及化療癥狀評估量表等[12-16]也涉及部分消化道癥狀條目,但是各量表涵蓋的消化道癥狀項目各不相同,測量的癥狀維度、間隔時間段、計分方法等也不一樣,不適合臨床化療消化道癥狀的評估管理和信息交流,不能完全滿足臨床醫(yī)護人員的關(guān)注點[17]。因此,編制針對化療消化道癥狀的評估量表具有很強的理論和臨床實用價值。

3.2 化療消化道癥狀量表的結(jié)構(gòu) 本研究在參照國內(nèi)外研究成果、結(jié)合臨床專家意見和病人癥狀感知的基礎(chǔ)上,運用心理測量學(xué)的有關(guān)技術(shù)編制了化療消化道癥狀量表。量表包括13個條目,基本涵蓋了化療消化道主要癥狀;探索性因素分析發(fā)現(xiàn)量表由二階1因素一階3因素構(gòu)成,因素結(jié)構(gòu)清晰,結(jié)構(gòu)效度較好,其中飲食攝入、胃腸癥狀、口咽感知3個一階因子所含項目數(shù)分別是3、6和 4,各項目因素負荷均大于0.4,總方差解釋率為56.015%,其命名根據(jù)所含項目的內(nèi)容進行,力求簡潔完整地反映因素的共同性。實際上,從人體消化道解剖來看(口腔、咽、食管、胃、小腸和大腸),3因素大體上是從消化道的解剖組成來區(qū)分的,是一種部位性的特征結(jié)構(gòu)。量表中“便秘”在兩個因素上的載荷0.403、0.362相差不大,說明便秘不僅與胃腸癥狀密切相關(guān),也與飲食攝入有關(guān)。從醫(yī)學(xué)的角度看:便秘病人因排泄不暢,不但加重腹脹等胃腸不適,也會引起食欲下降,增加惡心嘔吐的風(fēng)險[18,19]。

另外,量表各因子之間的相關(guān)系數(shù)為0.303、0.410、0.466,明顯小于各因素與總分的相關(guān)系數(shù)(0.715、0.797、0.799),表明各因素之間相對獨立,與總體概念一致,也說明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。同時,驗證性因素分析結(jié)果表明,化療消化道癥狀的3因素結(jié)構(gòu)模型較好地擬合了觀測數(shù)據(jù),支持了探索性因素分析的研究結(jié)果。

3.3 化療前和化療第3天消化道癥狀的比較 對病人化療實施前和化療第3天的消化道癥狀評估發(fā)現(xiàn),化療第3天的消化道癥狀在各維度評分及總分上都明顯高于化療實施前?；煂嵤┣安∪讼腊Y狀評分高低依次是口咽感知、胃腸癥狀、飲食攝入;化療第3天,飲食攝入的影響最嚴重、增長幅度最大,口咽感知、胃腸癥狀也進一步加重,癥狀總分是化療實施前的兩倍。說明化療期間由于藥物的影響,消化道黏膜受損、神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放、胃腸動力障礙等導(dǎo)致病人消化道整體癥狀負荷明顯增加[4,20-23],與臨床實際吻合,也表明C-GITSI有較好的實證效度。化療和非化療病人消化道癥狀鑒別參照點有待在對照研究中進一步加以探索。

本研究還考察了各因素與總量表的內(nèi)部一致性信度,各Cronbach's α系數(shù)均符合心理測量學(xué)的要求。因此,本研究編制的化療消化道癥狀量表具有較好的信度和效度,適合用于測量化療消化道癥狀,可為指導(dǎo)臨床用藥、預(yù)防嚴重不良反應(yīng)以及進行飲食指導(dǎo)和癥狀自我管理等提供重要的工具和有效的參考。但化療消化道癥狀量表的開發(fā)和應(yīng)用尚在初始階段,作為一個國內(nèi)自主研制的臨床多癥狀量表,其在化療消化道癥狀的臨床管理和相關(guān)研究中的應(yīng)用有待進一步深入探討。

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