江 玲,徐 健,庚俐莉
(大連市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,遼寧 大連 116033)
社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)仍然是威脅人類健康的重要疾病,對病情嚴重程度的評估決定了社區(qū)獲得性肺炎的起始治療方案,并影響對其預(yù)后的評價。目前評定CAP嚴重程度的常用工具有兩個,一個是肺炎嚴重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI),另一個是CURB-65。但是后者操作較為繁瑣,臨床使用受限。C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein CRP)作為炎性標(biāo)志物在肺部感染中明顯升高,而D-二聚體(D-dimer)是纖維蛋白溶解的產(chǎn)物,炎癥時也明顯增加。本研究檢測了122例CAP住院患者的CRP和D-二聚體,結(jié)合PSI評分,探討上述二項指標(biāo)在評估CAP嚴重程度及預(yù)后方面的價值。
收集2008年~2009年10月入住大連市中心醫(yī)院的CAP患者的臨床資料,男67例,年齡 18~84歲,平均年齡(51.49±21.04)歲,女55例,年齡18~90歲,平均年齡(46.96±23.13)歲。均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):患有惡性腫瘤;使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療;患有血液系統(tǒng)疾?。宦愿尾。桓叨纫稍\及確診肺栓塞;長期使用抗凝或抗血小板聚集藥物;孕婦。
1.2.1 檢驗項目:CAP患者入院后24 h采血5 mL,檢測CRP、D-二聚體。CRP采用電化學(xué)發(fā)光法檢測,上限為5 mg/L。D-二聚體采用免疫比濁法,上限為0.5 mg/L,血常規(guī)檢驗儀器采用日本SYSMEX XE-2100全自動五分類血液分析儀。
1.2.2 PSI分級:患者入選后收集以下數(shù)據(jù):年齡、性別、居住護理情況、基礎(chǔ)疾?。惑w溫、心率、呼吸頻率、血壓、意識狀態(tài);血白細胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈉、血糖及血氣分析結(jié)果(pH、PO2、SaO2、吸入氧濃度FiO2);胸部CT報告;預(yù)后轉(zhuǎn)歸。入院患者根據(jù)PSI評分標(biāo)準(zhǔn)予以評分、分級及病情評估與分類,Ⅱ級積分≤70;Ⅲ級71~90分,Ⅳ級91~130分,Ⅴ級≥130分,積分<90為低死亡危險組,稱為死亡低危組,共92例;>91分為高死亡危險組,稱為死亡高危組,共30例。
1.2.3 是否重癥肺炎:入選患者入院后72 h,根據(jù)2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以分組。具備重癥肺炎1項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或3項以上次要標(biāo)準(zhǔn)歸為重癥肺炎組,不符合標(biāo)準(zhǔn)者歸為非重癥肺炎組。
PSI死亡高危組 D-二聚體、CRP明顯高于死亡高危組,差異有顯著性意義(P<0.01),見表1。
表1 PSI積分死亡低危組與高危組 CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較
1)與死亡低危組相比,P<0.01
D-二聚體及CRP在重癥肺炎組中水平明顯高于非重癥組分別為(4.58±1.65)mg/L、(132.9±31.1)mg/L(P<0.01),見表2。
表2 重癥肺炎與非重癥肺炎組CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較
1)與非重癥組相比,P<0.01
死亡組D-二聚體、CRP高于生存組,分別為(7.65±0.23)mg/L、(136±54.5)mg/L,差異有顯著性意義(P<0.05),見表3。
D-二聚體與CRP水平具有相關(guān)性(r=0.46,P<0.01),D-二聚體與社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后具有顯著相關(guān)性(r=0.87,P<0.01),而白細胞水平在以上不同分組之間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。
表3 死亡組與生存組CRP、D-二聚體和白細胞水平的比較
1)與生存組相比,P<0.01
目前認為PSI能較好的預(yù)測CAP患者的死亡風(fēng)險,PSIⅠ~Ⅲ級為低危險,患者死亡率為1%~3%,Ⅳ~Ⅴ級患者死亡危險明顯增加,可以高達30%[2]。但是區(qū)分Ⅱ~Ⅴ級患者時間計算冗長,不便于繁忙的臨床醫(yī)師實際應(yīng)用,并且由于分級過分強調(diào)了年齡和合并癥對預(yù)后的影響,對年齡的權(quán)重很大,而實驗室檢查及影像學(xué)檢查對預(yù)后的影響權(quán)重較輕[3],尤其是對于較年輕患者可能會低估患者的病情。
CRP作為炎癥急性時相反應(yīng)的一個靈敏指標(biāo),可用于評估炎癥性疾病的活動度,并且具有方便、便宜、重復(fù)性好的特點。Almirall[4]等報道CRP水平可作為診斷成人肺炎的一個較為敏感的標(biāo)志物,肺炎鏈球菌肺炎和嗜肺軍團菌肺炎患者CRP顯著升高,敏感性高于體溫變化、白細胞計數(shù)及分類。Brican等[5]研究發(fā)現(xiàn),不同CAP嚴重程度分組間CRP水平有明顯差異,指示CRP與CAP的嚴重程度相關(guān)。入院時CRP可以作為CAP嚴重程度的一個獨立指標(biāo),并且動態(tài)監(jiān)測CRP變化,對CAP早期治療失敗有較高的預(yù)測價值。本結(jié)果顯示PSIⅣ~Ⅴ級CRP明顯高于Ⅱ、Ⅲ級,重癥肺炎組明顯高于非重癥組,提示CRP與CAP嚴重程度相關(guān)。
D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段,是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物之一。目前認為凝血/纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用,并且感染的程度不同,可伴有不同程度的凝血系統(tǒng)的激活。重癥肺炎及急性肺損傷時,肺泡內(nèi)止血平衡轉(zhuǎn)化為促凝血活性為主,纖溶活性下降,凝血反應(yīng)引起肺泡及肺泡間質(zhì)的纖維蛋白原沉積,組織重塑,最終發(fā)展為纖維化[6]。Chalmers等[7]發(fā)現(xiàn)入院時血漿D-二聚體水平與CAP患者病情嚴重度密切相關(guān)。Querol-Ribelles等[8]對302例CAP病人入院檢測血漿D-二聚體水平,發(fā)現(xiàn)其與APACHE-Ⅱ和PSI評分正相關(guān),非生存組D-二聚體水平顯著高于生存組。當(dāng)血漿D-二聚體水平>2 mg/L時CAP的30 d病死率、需要機械通氣或血管活性藥物的風(fēng)險顯著增加。本研究結(jié)果顯示,PSIⅣ~Ⅴ級病人的D-二聚體明顯高于PSI Ⅱ、Ⅲ級組,重癥組高于非重癥組,死亡組明顯高于生存組。D-二聚體與預(yù)后具有明顯相關(guān)性,提示D二聚體水平的升高對預(yù)測患者的預(yù)后有提示意義。而白細胞總數(shù)及分類則與肺炎嚴重程度無明顯相關(guān)性。
本研究還發(fā)現(xiàn)感染的程度不同,伴有不同程度的凝血系統(tǒng)激活,其CRP與D-二聚體呈正相關(guān)(r=0.46)。提示炎癥和凝血之間有相互作用,一方面炎癥激活凝血因子,導(dǎo)致生理性抗凝途徑的下調(diào);另一方面單核細胞被炎癥前細胞因子激活,表達組織因子,導(dǎo)致全身凝血系統(tǒng)的激活。
CRP、D-二聚體水平可以直接反應(yīng)CAP的嚴重程度,而D-二聚體則對判斷CAP患者的預(yù)后具有幫助,在臨床工作中可以作為一個值得推廣的判斷指標(biāo)。
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