魯盛康，楊憶文

（1．湖北第二師范學院數(shù)學與數(shù)量經(jīng)濟學院，湖北武漢430022；2．華中科技大學同濟醫(yī)學院，湖北武漢430022）

我國政府雖逐年加大對公立醫(yī)院的投入，但醫(yī)院發(fā)展所需新增資金仍存在較大缺口。如何合理利用社會資本，充分利用市場機制，促進公立醫(yī)院改革是個亟須解決的問題。本研究采用典型抽樣方法，分別選取東、中、西部營口、東陽、本溪、武漢、開封、銀川、蘭州、南寧、玉林等9市，13所綜合性公立醫(yī)院進行現(xiàn)場調查，其中三級醫(yī)院10家，二級醫(yī)院3家；采用關鍵人物訪談法，到各醫(yī)院、各地衛(wèi)生局、商業(yè)銀行和金融租賃公司進行訪談。調查我國公立醫(yī)院利用社會資本的現(xiàn)狀，分析其動因和存在問題，并提出相關建議。

一、公立醫(yī)院利用社會資本現(xiàn)狀

（一）利用社會資本主要動因

第一，財政補助總量不足，只占醫(yī)院總收入的8%左右，醫(yī)療業(yè)務收入大體僅與日常開支平衡，基建項目、設備購置等專項撥款極不確定。第二，醫(yī)療保障體系不斷完善，極大地刺激了各地的醫(yī)療需求，醫(yī)院部分設備、設施處于超負荷運行的狀態(tài)，融資主要用途為基建和購置大型設備。第三，醫(yī)療服務市場競爭激烈，相互依存的博弈關系，迫使醫(yī)院競相改善硬件條件。第四，專業(yè)學科建設需要購置新型、貴重的儀器和設備，這也是吸引和留住人才的必要舉措。新設醫(yī)療服務項目收支結余比均偏高，能帶來更大利益。第五，地方政府支持，利用社會資本被視為盤活存量，提升醫(yī)療資源質量的重要手段。如，武漢、銀川兩地政府專門制定戰(zhàn)略，出臺文件，為醫(yī)院融通社會資本進行擔保、貼息。第六，各醫(yī)院均存在資金被醫(yī)療保險部門拖欠的現(xiàn)象，醫(yī)療救助支出也很難得到及時、合理的補償。綜上所述，醫(yī)院和社會資本雙方都有投融資需求。

（二）利用社會資本的規(guī)模

調查顯示，2008年13所醫(yī)院平均資產(chǎn)負債率為28．85%，與全國平均水平持平。樣本醫(yī)院中有一所為部屬特大型醫(yī)院，該院總資產(chǎn)達28．7億元，遠高于其余醫(yī)院。剔除該院后，12所醫(yī)院平均資產(chǎn)負債率為39．13%，高于29．18%的全國同期平均水平[1]。資產(chǎn)負債率最高達60．20%，總負債為2．29億元。資產(chǎn)負債率最低為20．00%，總負債為1．16億元，該醫(yī)院擬新建大型基建項目，已獲銀行3．5億元授信額度，到時資產(chǎn)負債率約達50．00%。各院連續(xù)3年負債總額呈溫和上升趨勢，年均增幅0．14%。

訪談9地衛(wèi)生局證實，這種融通社會資本的現(xiàn)狀具有代表性，各公立醫(yī)院均存在不同程度利用社會資本的情況。短期負債占負債總額達63．02%，此中應付賬款所占比例高達72．96%。應付賬款多為延期支付的貨款和應付工程款。其余短期負債則為銀行的借款，期限絕大部分為1年。銀行長期借款占長期負債的48．99%，期限多為3年；融資租賃所占比重為27．50%，租賃期多為5年。慈善捐贈、內部集資等其他方式為個案，比例極低。見表1。

表1 各樣本醫(yī)院利用社會資本情況

（三）利用社會資本的主要形式及相應特點

1．銀行貸款。醫(yī)院在利用社會資本時主要考慮的是融資成本、資金使用期限和獲取難易程度。商業(yè)銀行貸款是醫(yī)院首選的融資對象。主要原因是成本較低，金額較大，手續(xù)簡便。貸款數(shù)額、難易程度與國家信貸政策密切相關。貸款形式多為：以收費權作質押的質押貸款；信用貸款，僅適用于規(guī)模大，經(jīng)營狀況好的醫(yī)院；第三方擔保貸款，東部地區(qū)醫(yī)院多以此種方式獲得貸款，第三方多為藥商、醫(yī)療器械商等。各醫(yī)院都有用短期借款進行固定資產(chǎn)投資和借新還舊的行為，故潛在一定財務風險。

2．融資租賃。8醫(yī)院采用融資租賃融通社會資本。其特點是租期長，租約不可撤銷，快捷和兼具融資、融物雙重優(yōu)勢。但須付保證金、手續(xù)費，融資成本高于銀行貸款。設備租賃最常見，售后回租可用已擁有的設備向租賃公司直接融資，方式靈活，但財務風險高于設備租賃，多見于規(guī)模相對較大，信譽較好的醫(yī)院。

3．國外貸款。其優(yōu)點是貸款周期長，利率低。但手續(xù)繁瑣，有時還需要地方政府擔保，多數(shù)醫(yī)療機構不易獲得。若為出口信貸，必須?？钣糜谫徺I指定設備，選擇余地較小，還將承擔匯率風險；若為政府貸款，醫(yī)院往往只能被動地接受上級政府的安排，自主性較差。僅見于中、西部公立醫(yī)院，尤其是西部省份相對多見。

4．商業(yè)信用。主要指醫(yī)院憑借自身信用，以延期付款或預收賬款所形成的信貸關系。醫(yī)院是藥品、醫(yī)用器械的主要銷售渠道，在同經(jīng)銷商交往中處于主導地位。因此延期支付貨款和應付工程款的現(xiàn)象十分普遍。本應1月支付的貨款，通常延期4～5個月，數(shù)額隨醫(yī)療服務收入大小而異。中部某特大型部屬三級醫(yī)院2008年4．29億元總負債中應付賬款占87．75%，其余醫(yī)院該比例為29．84%。該方式不必承擔任何成本且快捷，是所有醫(yī)院的融資首選。但卻使醫(yī)院與供應商之間的關系更加復雜，不利于公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。

5．捐贈及其他方式。慈善捐贈是實現(xiàn)醫(yī)院公益性的最佳籌資方式之一。然而受經(jīng)濟發(fā)展水平和相關政策制約，捐贈僅為個案，物品捐贈價值的評定也存在一定爭議。5年間只有兩所醫(yī)院接受過捐贈，數(shù)額共計350萬元。此外，少數(shù)中、西部地區(qū)規(guī)模不大的公立醫(yī)院，由于地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，以及有限的社會公信力，難以通過正規(guī)渠道籌集社會資本，存在職工集資、合作分成等違規(guī)融資現(xiàn)象。

（四）政府、金融機構對醫(yī)院融資的態(tài)度

1．政府的態(tài)度與管控行為。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，各地醫(yī)療需求急劇上漲，人員、設備超負荷運行狀況比較多見。多數(shù)地區(qū)地方財政無力徹底改善醫(yī)院行醫(yī)條件。同時，醫(yī)療消費衍生的其他方面消費對促進地方經(jīng)濟增長有一定的邊際貢獻。所以，地方政府總體上對公立醫(yī)院利用社會資本表現(xiàn)得相對積極。特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，政府給予醫(yī)院較大的融資決策權。但相關政策缺失，也擔心利用方式不當而付出較大改革成本。

除捐贈外，利用社會資本常以基建或設備購置項目為依托，項目須向發(fā)改委、建委、衛(wèi)生局（廳）等政府部門報批，審批程序即為管控的重要環(huán)節(jié)。報批時，醫(yī)院只提出少量資金請求，或全額自籌配套資金，以獲批準。商業(yè)信用信貸、售后回租和部分銀行貸款等融資形式，醫(yī)院有極大的靈活度，有關部門難以監(jiān)控。這也影響了政府審批的態(tài)度。

2．金融機構的偏好與風險控制。公立醫(yī)院資產(chǎn)不得用于擔保、抵押，各商業(yè)銀行多通過收費權或收益權質押形式發(fā)放貸款，各行標準不一，無統(tǒng)一準則。不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異顯著，對醫(yī)院表現(xiàn)出不同的偏好。經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)，銀行潛在客戶較多，三級甲等且年醫(yī)療收入超過2億元的醫(yī)院，才能成為其授信對象。經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，特別在中小城市，二級甲等醫(yī)院就可能成為當?shù)劂y行的重要客戶。但銀行實行五級分類管理，中小城市銀行通常無大額貸款審批權，該類醫(yī)院信用評分同中心城市企業(yè)相比處于劣勢，故貸款申請很難獲得批準。銀行除事先進行信用評估控制投資風險外，還監(jiān)控醫(yī)院資金賬戶的活動狀態(tài)，嚴把資金用途，必要時對醫(yī)院大額資金支出實行審批。

金融租賃經(jīng)營不受地域限制，經(jīng)營方式靈活。在醫(yī)院全部支付貨款前，設備所有權歸公司，并收取一定數(shù)額的保證金，因此財務風險比銀行小。其對客戶醫(yī)院選擇的范圍更廣，一般二級以上的醫(yī)院都可成為其潛在客戶。風險控制上，注重事前項目評估和醫(yī)院院長的經(jīng)營管理能力，對醫(yī)院賬目的監(jiān)管及干預較銀行弱?？傮w而言，金融機構并不因公立醫(yī)院的特殊社會屬性而區(qū)別對待，而是完全按市場法則來應對醫(yī)院的資金需求。

三、結論與建議

（一）社會資本對發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不可或缺

醫(yī)療衛(wèi)生領域一個重要發(fā)展趨勢是，技術發(fā)展越來越呈成本密集型和技術進步的同時，往往伴隨成本的上升[2]。無論實行何種衛(wèi)生保健體制的國家，均存在利用社會資本的現(xiàn)象。經(jīng)濟、社會的發(fā)展和人口的老齡化，決定未來民眾對醫(yī)療服務需求在數(shù)量和質量上都有較高的要求。醫(yī)院只有不斷發(fā)展才能適應需求的變化。2009年底，我國公立醫(yī)院14 086家，各級政府對醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，醫(yī)療業(yè)務收入僅能維持醫(yī)院日常運營。因此，以社會資本為補充，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是必然的選擇。調查顯示，社會資本已成為各院固定資產(chǎn)投資的重要組成部分。過去20多年間，它已對醫(yī)院行業(yè)的發(fā)展起到了舉足輕重的作用。

（二）資本的逐利性使醫(yī)院公益性受到影響

引進社會資本購置大型設備儀器，翻修新建病區(qū)出發(fā)點是更好滿足民眾治病、維護健康的需要。但除慈善資金外的社會資本更注重投資收益。所感興趣的項目也以高回報的影像、診斷設備居多。現(xiàn)行公立醫(yī)院補償制度下，醫(yī)院享有剩余索取權。資金的期限錯配，造成的短期還款壓力，還增加了籌資的動機。在某些地區(qū)，甚至有合作分成，出現(xiàn)專營一項或幾項大型設備的現(xiàn)象。這可能導致醫(yī)院放寬設備使用適應癥，使民眾成為院方、資方利益的最終承擔者和犧牲者。不過還應注意到，資本本身無所謂公益性、自利性。導致公立醫(yī)院公益性受損的原因是財政補償?shù)牟蛔愫徒?jīng)營剩余索取權分配不當?shù)纫蛩?。社會資本只是加劇了這種不良現(xiàn)象。

（三）現(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制、補償方式刺激了融資需求

公立醫(yī)院管理體制特點是政府部門社會管理職能與國有資產(chǎn)運營職能不分，多龍治水，所有權人格化缺失。隨著改革的深入，還呈現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營自主權過大，行為錯位的現(xiàn)象。院長事實上集所有權和經(jīng)營權于一身，在擁有管理權的同時，還擁有資產(chǎn)處置權，政府監(jiān)控乏力。院長傾向于規(guī)模發(fā)展，因為在按服務項目付費的制度下，醫(yī)療業(yè)務收入與提供的服務數(shù)量成正比?，F(xiàn)行醫(yī)療服務價格體系不盡合理，大型醫(yī)療設備邊際收入相對較多[3]。這些都促使醫(yī)院有極大動機引進社會資本。從而導致高新技術應用普及化和醫(yī)療資源的浪費，以及社會資源的錯配。

（四）醫(yī)療資本市場發(fā)展滯后

鼓勵社會資本對衛(wèi)生事業(yè)投入的政策雖行之已久，但由于衛(wèi)生行業(yè)本身的特殊性，至今醫(yī)療資本市場發(fā)展還相當滯后。行業(yè)規(guī)范程度低，醫(yī)療行業(yè)是金融法律法規(guī)的盲區(qū)，醫(yī)院缺乏適當?shù)姆绞饺谕ㄉ鐣Y本，資財提供者良莠不齊；金融機構也對醫(yī)院的社會職能和經(jīng)營特點認識不夠清晰；政府出于發(fā)展民生經(jīng)濟的目的，極力鼓勵社會資本的利用。三方都表現(xiàn)出些許躁動。金融機構評價醫(yī)院信用等級不當，不了解醫(yī)院運作特點，資金期限錯配比較嚴重；醫(yī)院利用社會資本方式單一、困難，與部分醫(yī)院過度融資的現(xiàn)象同時存在。超支付能力，非適宜治療手段的大量采用，增加了患者的經(jīng)濟負擔，與構建和諧社會的改革大方向相悖。

（五）政策建議

第一，完善管理體制，引導醫(yī)院合理利用社會資本。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不能簡單地依靠醫(yī)院自身積累，社會資本是促進醫(yī)院發(fā)展的輔助力量，它與政府投入間要有一種適度的平衡。因此，一要完善公立醫(yī)院法人治理結構，建立公立醫(yī)院理事會領導下的院長負責制，明確各自的職責、權力和義務，理事會負責融資決策，院長主要負責日常經(jīng)營[4]。二是明確各級醫(yī)院建設標準，限制醫(yī)院超前、超規(guī)模發(fā)展。三是加強監(jiān)管，通過技術準入，統(tǒng)一規(guī)范大型醫(yī)療設備的檢查和治療標準，實現(xiàn)檢查結果互認，減輕醫(yī)院購置設備的沖動。四是可實行超貴重設備專項管理，將設備受益權從某一特定醫(yī)院中剝離出來，或成立獨立的檢查、治療機構，進行獨立核算，使之成為區(qū)域內所有醫(yī)院共有的專項資產(chǎn)，這樣既可以提高設備使用率，又可以緩解醫(yī)院資金需求壓力。五是通過聽證程序，綜合衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療保險機構、民眾代表等多方意見，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，使醫(yī)療服務的種類、適應性動態(tài)地同支付能力、實際需求相平衡，從而科學地確定區(qū)域內利用社會資本的規(guī)模。

第二，拓展利用社會資本的形式。同歐美國家相比，我國醫(yī)院利用社會資本的形式還略顯簡單，主要還是通過傳統(tǒng)的融資渠道利用社會資本。傳統(tǒng)方式共同的弊端是不能有效地將財務風險在更大的范圍內分散，可供使用的社會資本必然在種類和數(shù)量上受到諸多限制，因而不能在更大范圍內發(fā)揮和利用市場機制對資源配置的作用。借助我國金融市場的不斷完善與發(fā)展，政府可通過發(fā)行免稅債券、信貸資產(chǎn)證券化、公私合作伙伴關系等多種形式將社會資本引入醫(yī)療衛(wèi)生領域。而政府作為融資主體，可削弱醫(yī)院因償還本息而產(chǎn)生的逐利傾向。同時還可大力發(fā)展以社區(qū)基金為代表的慈善性社會資本，著重解決基層醫(yī)院的資金需求。社區(qū)基金在捐贈人和有志于改良社區(qū)的機構之間架起橋梁，可據(jù)捐贈人的意愿對特定對象進行資助，也為捐贈人提供各種建議以達到改良社區(qū)福祉的目的。社區(qū)因對所服務的地區(qū)非常熟悉，故能較好地在服務需求、供給和有能力的支付上把握平衡。

第三，完善支付制度，提高醫(yī)院管理水平。價格不能反映相對的稀缺狀況，就不會導致效率的合理計算，市場主體行為就會發(fā)生混亂。應在修正醫(yī)療服務價格體系的基礎上，引入總額預算制、按病種付費等多種支付制度。用混合支付制度去激勵、引導醫(yī)院從提高內部營運管理入手，正確對待粗放型、擴展式的發(fā)展模式。醫(yī)院主動熟悉、把握各種金融產(chǎn)品的特點和用途，合理地進行財務分析，嚴格控制負債風險。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部．2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：88－90．

[2] 雅諾什科爾奈，翁笙和．轉軌中的福利、選擇和一致性[M]．北京：中信出版社，2003：52－53．

[3] 魯盛康，朱士俊，張迎媛．預付費制的發(fā)展與應用[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008（2）：100－103．

[4] 徐喜榮．公立醫(yī)院治理結構研究[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（5）：297－299．