葉炎林

耳聲發(fā)射(OAE)來源于耳蝸外毛細胞的主動機械運動，臨床上可用于了解耳蝸特別是外毛細胞功能。OAE除在耳蝸功能輕度以上異常的情況下消失外，在中耳病變或者兩種病變皆有的情況下，也會消失[1]。而耳蝸微音電位(CM)主要來源于耳蝸外毛細胞，小部分由耳蝸內(nèi)毛細胞參與[2，3]，CM的記錄無需通過中耳傳導(dǎo)，更直接反映外毛細胞的功能[4]。故要更全面地分析耳蝸的功能應(yīng)將耳聲發(fā)射和耳蝸微音電位結(jié)合分析。為此，本研究對ABR正常和異常嬰幼兒進行了畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和CM檢測，以了解CM在小兒聽力檢測中的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2009年1月～2009年6月蘇州市立醫(yī)院兒童聽力檢測中心因未通過聽力篩查或家長覺得小兒聽力異常而就診的158例(300耳)嬰幼兒為研究對象。根據(jù)短聲聽性腦干反應(yīng)(ABR)閾值將其分為ABR正常及異常2組。ABR正常組(ABR反應(yīng)閾≤35 dB nHL)70例(135耳)，男33例，女37例，年齡2～36個月，平均4.1±1.72個月；ABR異常組(ABR反應(yīng)閾>35 dB nHL)88例(165耳)，男42例，女46例，年齡2～46個月，平均4.6±1.96個月。其中反應(yīng)閾值>100 dB nHL為ABR嚴重異常。

1.2測試方法 DPOAE的測試儀器為丹麥MADSEN公司的AccuScreen耳聲發(fā)射儀。兩個初始純音信號的強度L1為60 dB SPL,L2為65 dB SPL，f2/f1=1.22,測試信號頻率范圍為1.5～4 kHz，DPOAE的判定標準：1.5、2、3、4 kHz中有三個頻率點的信噪比≥6 dB即為DPOAE引出，反之則為未引出。

選用丹麥MADSEN公司otoflex100聲導(dǎo)抗儀對2組對象進行聲導(dǎo)抗檢測，年齡大于6個月的嬰幼兒以226 Hz探測音進行鼓室導(dǎo)抗圖測試，小于6個月的嬰幼兒以1 000 Hz探測音進行鼓室導(dǎo)抗圖測試[5]，A型表示中耳功能正常,B型表明中耳功能異常。

ABR以英國牛津肌電生理儀(OXFORD) 檢測,在隔聲電屏蔽室進行，受檢兒自然睡眠或者口服10%水合氯醛催眠，記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于同側(cè)乳突，接地電極置于眉間，極間電阻≤3 kΩ，短聲刺激，刺激速率為20次/秒，ER-3A插入式耳機。帶通濾波100～3 000 Hz,分析時間10 ms,疊加1 500次，刺激聲強度從70 dB nHL開始，以10 dB一級依次遞減或者遞增，必要時以5 dB一級依次遞減或者遞增，以能引出可重復(fù)記錄到的波V的最小強度作為ABR的反應(yīng)閾。每個強度進行兩種相反極性(疏波和密波)信號所記錄到的波形進行比較，波形180°反向者為CM[1]。

2 結(jié)果

ABR正常組DPOAE和CM引出情況及鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果見表1，DPOAE檢出率為40%(54/135)，CM檢出率為100%(135/135)。鼓室導(dǎo)抗圖A型與B型者DPOAE引出耳數(shù)經(jīng)卡方檢驗差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=20.42,P<0.05)。

表1 ABR正常組DPOAE引出及未引出者CM、鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果比較(耳)

ABR異常組CM和DPOAE引出情況及鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果見表2，DPOAE檢出率3.63%(6/165)，CM檢出率76.36%(126/165)，鼓室導(dǎo)抗圖A型與B型者DPOAE引出耳數(shù)經(jīng)卡方檢驗差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=5.37,P<0.05)。

表2 ABR異常組DPOAE引出及未引出者CM、鼓室導(dǎo)抗圖結(jié)果比較(耳)

3 討論

DPOAE檢測受中耳腔及外耳道狀況的影響，其假陽性的比率較高，尤其在嬰幼兒期。而CM的記錄無需通過中耳傳導(dǎo)且操作簡單。從文中結(jié)果看，在158名兒童中，ABR正常組DPOAE的引出率為40%(54/135)，而CM的引出率100%，即ABR正常兒童100% CM能夠引出，可能是ABR主要反映高頻聽力[6]，DPOAE測試則涵蓋了高頻及低頻區(qū)域，而中耳功能障礙往往對低頻聽力產(chǎn)生影響，所以雖然ABR正常但DPOAE引出率可能低。另外，該組中鼓室導(dǎo)抗圖為A型者DPOAE引出耳數(shù)明顯高于鼓室導(dǎo)抗圖B型者(P<0.05),說明嬰幼兒DPOAE的引出受中耳功能的影響。所以在進行嬰幼兒聽力檢測時，要對CM進行必要的分析，以更全面地了解耳蝸的功能，而不能僅僅依靠DPOAE的引出與否來做出片面的判斷。

ABR異常組中僅3人6耳DPOAE引出，其CM也均能引出，但是ABR卻均嚴重異常(閾值>100 dB nHL),DPOAE能引出即說明耳蝸外毛細胞功能正常，可能為蝸后功能異常，應(yīng)注意是否有聽神經(jīng)病的可能。在永久性聽力損失兒童中，聽神經(jīng)病的發(fā)病率為5.14%～11%[7]。本組小兒中，CM能引出而ABR嚴重異常者占13.3%(6/45)，與莫玲燕[1]報道的13.98%接近，略高于11%。在新生兒聽力篩查中，普遍篩查采用單一的OAE篩查，容易漏篩聽神經(jīng)病等蝸后病變的患兒。據(jù)Hille等報道聽神經(jīng)病在高危新生兒中的發(fā)病率為3.2%[8]，大大高于普通新生兒的發(fā)病率，所以針對高危新生兒盡可能采用OAE+AABR聯(lián)合篩查，盡可能避免漏篩蝸后病變的聽力障礙患兒。

ABR異常組中，DPOAE未引出但CM可引出的有120耳，占72.72%(120/165)，這類患兒ABR并非嚴重異常，CM在高強度刺激下可記錄到，可能是耳蝸部分外毛細胞功能并未受損，或者內(nèi)毛細胞功能正常。另外，嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育、腦干發(fā)育尚未成熟，可能出現(xiàn)ABR反應(yīng)閾值升高的情況[6]。而DPOAE未引出、CM也未引出的39耳均為ABR嚴重異常，說明聽力損失比較嚴重者，反映耳蝸外毛細胞功能的DPOAE、CM均不能引出，為感音性聽力損失。

綜上所述，在聽力檢測工作中應(yīng)該把CM的檢測作為一個常規(guī)項目，以便更準確、更全面地了解耳蝸的功能，同時對于蝸后病變的輔助診斷也有一定的意義。

4 參考文獻

1 莫玲燕，劉輝，陳靜，等.相反極性短聲所記錄的耳蝸微音電位在小兒聽神經(jīng)病診斷中的應(yīng)用[J].聽力學及言語疾病雜志，2007,15：357.

2 王堅.聽覺科學概論[M].北京：中國科學技術(shù)出版社，2005.155～158.

3 Selick PM.The responses of inner ear hair cells to basilar membrane velocity during low frequency auditory stimulation in the guinea pig cochlea[J].Hear Res,1980,2:439.

4 王登元，卜行寬，邢光前，等.小兒聽神經(jīng)病神經(jīng)生理學特點及意義[J].中華醫(yī)學雜志，2003,2：283.

5 商瑩瑩,倪道鳳,劉世琳.低頻和高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試在嬰兒中耳功能診斷的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41:326.

6 姜泗長.臨床聽力學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1999.280～281.

7 Rance G,Beer DE,Cone-Wesson B,et al.Clinical findings for a group of infants and young children with auditory neuropathy[J].Ear Hear,1999,20:238.

8 吳金毛，葉炎林，王湳.重癥監(jiān)護病房新生兒聽力篩查模式初探[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，5：446.