徐建樂(lè) 王愷 鄭蕓

橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)腫瘤占成人顱內(nèi)腫瘤的5%～10%，兒童顱內(nèi)腫瘤的1%[1]。患者常以聽(tīng)力下降、聽(tīng)不清、耳鳴等癥狀到耳鼻咽喉科或聽(tīng)力專(zhuān)科就診，但由于該病的癥狀缺乏特異性，致使這類(lèi)疾病的診斷率較低。由于CPA腫瘤患者常出現(xiàn)言語(yǔ)識(shí)別障礙，言語(yǔ)識(shí)別率(speech recognition score ，SRS)測(cè)試對(duì)該病的診斷有重要意義[2]。早在20世紀(jì)40年代，國(guó)外已將言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)?wèi)?yīng)用于臨床診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤。20世紀(jì)50年代以來(lái),歐美等國(guó)家將言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)作為耳鼻咽喉科和聽(tīng)力學(xué)臨床的常規(guī)檢查,基本目的是評(píng)價(jià)受試者在日常生活條件下對(duì)言語(yǔ)的識(shí)別能力,反映中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的功能狀態(tài)[3]。然而目前在我國(guó)臨床聽(tīng)力學(xué)工作中，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)尚不是常規(guī)聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目,未得到廣泛開(kāi)展和應(yīng)用。本研究旨在探討SRS測(cè)試在CAP腫瘤診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2009年12月至2010年8月在四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽(tīng)力中心以聽(tīng)力下降或聽(tīng)不清為主訴、聽(tīng)力學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)SRS得分異常、結(jié)合MRI檢查疑為蝸后病變(retrocochlear pathology)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的患者19例20耳為研究對(duì)象，排除了外傷性偽聾者和聽(tīng)神經(jīng)病患者。其中，左側(cè)11例，右側(cè)7例，雙側(cè)1例。年齡13～63歲，平均41.68±15.92歲,病程1～108月，平均25.74±28.94月。成人17例，兒童2例；女11例，男8例。患側(cè)主要癥狀以漸進(jìn)性聽(tīng)力下降最多見(jiàn)，占16例(16耳，80%)，突發(fā)性聽(tīng)力下降3例(4耳，20%)?；紓?cè)伴隨癥狀有：耳鳴10例(11耳)，頭痛或頭暈9例，行走不穩(wěn)3例，視物模糊1例，復(fù)視1例，面部麻木1例，面部疼痛1例。純音測(cè)聽(tīng)示單側(cè)聽(tīng)力損失17例 ，雙側(cè)2例，均為不對(duì)稱(chēng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失(不對(duì)稱(chēng)性聽(tīng)力損失是指雙耳耳間聽(tīng)閾差至少有一個(gè)頻率≥15 dB[4])。20耳中聽(tīng)力正常1耳，輕度聽(tīng)力損失6耳，中度3耳，重度10耳。全部患者分別進(jìn)行SRS測(cè)試和頭部增強(qiáng)MRI檢查。

1.2SRS測(cè)試方法

1.2.1測(cè)試儀器及材料 在隔聲室內(nèi)用配有言語(yǔ)系統(tǒng)的丹麥Interacoustic AC40或丹麥Madsen OB-922型聽(tīng)力計(jì)測(cè)試，其言語(yǔ)輸出聲強(qiáng)為0～100 dB HL。采用上海瑞金醫(yī)院和華東師大編制的單音節(jié)詞表[2]，分別測(cè)試雙耳SRS。該表的單音節(jié)詞分4組，每組包括25個(gè)漢字，每詞4分，滿(mǎn)分100分。

1.2.2測(cè)試方法 采用朗讀式P-I function測(cè)試[5]，每次測(cè)試由同一人進(jìn)行，且發(fā)音平穩(wěn)，普通話標(biāo)準(zhǔn)。言語(yǔ)輸出的聲強(qiáng)從受試耳的500、1 000和2 000 Hz純音平均聽(tīng)閾上30～40 dB開(kāi)始，測(cè)試過(guò)程中測(cè)試者遮擋口唇，任選詞表中的1組(25個(gè)漢字)用普通話朗讀。每讀一字后讓患者復(fù)讀，25個(gè)漢字復(fù)讀結(jié)束后，測(cè)試者評(píng)分，SRS評(píng)分通常以百分比表示，每個(gè)詞正確反應(yīng)得2分，將識(shí)別正確的詞數(shù)相加乘以2，即得出正確百分比[5]。再以10 dB步距遞增言語(yǔ)聲強(qiáng)，選不同組詞進(jìn)行上述測(cè)試。隨著言語(yǔ)聲強(qiáng)的增大，患者會(huì)出現(xiàn)不能耐受或聲強(qiáng)值增加到最大輸出100 dB，此時(shí)測(cè)試結(jié)束，得出多個(gè)SRS，其中得分最高者為最大言語(yǔ)識(shí)別率。通過(guò)掩蔽測(cè)出單、雙耳的SRS。部分患者在加大言語(yǔ)聲強(qiáng)度后，言語(yǔ)識(shí)別率反而下降，出現(xiàn)回跌現(xiàn)象(rollover effect)[2]，在這種情況下言語(yǔ)聲強(qiáng)最大時(shí)的言語(yǔ)識(shí)別率即為最小言語(yǔ)識(shí)別率。

1.2.3蝸后病變SRS異常的判斷標(biāo)準(zhǔn) SRS異常的表現(xiàn)主要有兩種：①最大言語(yǔ)識(shí)別率異常低下，與純音聽(tīng)閾結(jié)果不相符[6]；②在SRS測(cè)試中出現(xiàn)回跌現(xiàn)象， 回跌指數(shù)(rollover index, RI)是判斷是否有蝸后病變的重要參數(shù), RI=(最大言語(yǔ)識(shí)別率-最大聲強(qiáng)時(shí)的最小言語(yǔ)識(shí)別率)/最大言語(yǔ)識(shí)別率[7]。當(dāng)RI≥0.25時(shí)提示有蝸后病變[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩變量間相關(guān)性采用秩相關(guān)分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1MRI、手術(shù)方式及病檢結(jié)果 19例20耳MRI頭部軸位冠矢狀位增強(qiáng)掃描示CPA占位病變者16例(16耳，80%)，其中一例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的MRI圖像見(jiàn)圖1。15例(15耳)接受了經(jīng)乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)，病檢結(jié)果為：神經(jīng)鞘瘤(聽(tīng)神經(jīng)瘤)10例(10/15，66.67%)、腦膜瘤3例(3/15，20%)、表皮樣囊腫1例(1/15，6.67%)、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例(1/15，6.67%)。按MRI掃描顯示的腫瘤最大直徑分類(lèi)[8]：中型(1.5～2.9 cm )3例，大型(3.0～4.0 cm)6例，巨大型(>4.0 cm)7例。16例腫瘤平均直徑3.71±1.00 cm。MRI顯示的CPA腫瘤最大直徑與最大言語(yǔ)識(shí)別率結(jié)果行秩相關(guān)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.590)，尚不能認(rèn)為腫瘤大小與最大言語(yǔ)識(shí)別率有相關(guān)性。

圖1 一例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的MRI圖像

a 橫斷位增強(qiáng)T1W顯示右側(cè)CPA及內(nèi)聽(tīng)道腫塊實(shí)性部分及囊壁明顯強(qiáng)化；b 橫斷位T2W-FLAIR示病變呈高信號(hào)

2.2SRS測(cè)試結(jié)果 19例20耳患側(cè)最大言語(yǔ)識(shí)別率分別是:0%(8耳)、4%(2耳)、8%(2耳)、12%(1耳)、20%(1耳)、40%(1耳)、44%(1耳)、56%(1耳)、68%(1耳)、80%(2耳)。10例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的最大言語(yǔ)識(shí)別率分別是：0%(4例)、4%、8%、12%、20%、40%、80%各1例；其中80%(8/10)SRS≤20%。聽(tīng)神經(jīng)瘤(10例)和非聽(tīng)神經(jīng)瘤(5例)最大言語(yǔ)識(shí)別率行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.371)，尚不能認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤與非聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的最大言語(yǔ)識(shí)別率有差異。SRS測(cè)試中出現(xiàn)回跌現(xiàn)象者7耳，其RI分別是：0.26、0.36、0.40、0.80、0.88、1、1，這7例中MRI掃描示CPA腫瘤6耳，當(dāng)采用RI≥0.25診斷CPA腫瘤時(shí)，正確檢出率為85.71%(6/7)，誤診率為14.29%(1/7)；當(dāng)采用RI≥0.45診斷CPA腫瘤時(shí)，正確檢出率為57.14%(4/7)，漏診率為28.57%(2/7)。20耳中符合蝸后病變SRS異常標(biāo)準(zhǔn)①者15耳，即最大言語(yǔ)識(shí)別率與其純音平均聽(tīng)閾不相符合；符合標(biāo)準(zhǔn)②者7耳；同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)①和②者2耳。

2.3SRS和RI對(duì)CPA腫瘤的診斷價(jià)值 以MRI結(jié)果為診斷CPA腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，最大言語(yǔ)識(shí)別率、RI分別與MRI診斷CPA腫瘤的比較見(jiàn)表1，分別計(jì)算最大言語(yǔ)識(shí)別率和RI診斷CPA腫瘤的敏感性和特異性，最大言語(yǔ)識(shí)別率的敏感性為75%，特異性為25%；RI的敏感性為37.50%，特異性為75%。說(shuō)明最大言語(yǔ)識(shí)別率診斷CPA的敏感性較好，即最大言語(yǔ)識(shí)別率異常則確診CPA腫瘤的可能性較大；而RI診斷CPA的特異性較好，即RI陰性確診不是CPA腫瘤的可能性較大。

表1 MRI與最大言語(yǔ)識(shí)別率、RI檢查結(jié)果比較(耳)

3 討論

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)是國(guó)際上臨床聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)的常用方法，用于了解受試者聽(tīng)清楚言語(yǔ)的能力，對(duì)正確診斷聽(tīng)力疾病有重要意義。SRS受傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失影響小但受神經(jīng)性聽(tīng)力損失(蝸后病變)的影響大[5]，因此，其對(duì)于蝸前和蝸后病變(包含CPA占位病變)有重要鑒別意義。Johnson(1977)報(bào)道聽(tīng)神經(jīng)瘤患者72%有SRS異常(<60%)[9]，本研究中聽(tīng)神經(jīng)瘤患者80%(8/10)SRS異常(≤20%)。用回跌指數(shù)來(lái)量化的回跌現(xiàn)象也是蝸后病變的表現(xiàn)之一，Jerger[10]和Dirks等[11]認(rèn)為RI≥0.45時(shí)多是蝸后病變引起。本研究結(jié)果中如以0.26≤RI≤1為標(biāo)準(zhǔn)，蝸后占位病變正確檢出率為85.71%(6/7)，誤診率為14.29%(1/7)；當(dāng)采用RI≥0.45為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)蝸后占位病正確檢出率57.14%(4/7)，漏診率為28.57%(2/7)，說(shuō)明采用RI≥0.25較RI≥0.45的標(biāo)準(zhǔn)更有臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果中，最大言語(yǔ)識(shí)別率和RI兩個(gè)指標(biāo)各有優(yōu)勢(shì)：在幫助診斷CPA腫瘤時(shí)，最大言語(yǔ)識(shí)別率的敏感性較高(75%)，而RI的特異性較高(75%)，因此，建議在臨床工作中聯(lián)合采用最大言語(yǔ)識(shí)別率和RI兩個(gè)指標(biāo)，可相互補(bǔ)充，提高CPA病變的正確檢出率。盡管MRI是術(shù)前診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性接近100%，且有較高的特異性[12]；聽(tīng)性腦干反應(yīng)診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤的敏感性約93%～98%，特異性為90%[9]，常被用做CPA腫瘤的篩查；而本研究中言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的上述兩個(gè)指標(biāo)的敏感性和特異性都不如MRI和ABR，且與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]，但言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)簡(jiǎn)單易行、測(cè)試時(shí)間短、所需設(shè)備簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，在CPA腫瘤的診斷上仍有重要價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPA腫瘤大小與最大言語(yǔ)識(shí)別率結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)，這與Bess等[7]報(bào)道的結(jié)果一致。此外，本研究中，大型及巨大型的CPA腫瘤占81.25%(13/16)，與Moffat等[14]認(rèn)為出現(xiàn)耳科癥狀時(shí)CPA腫瘤形態(tài)較大相符合。本研究尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤大小和SRS得分有相關(guān)性，尚不能用SRS得分高低來(lái)解釋腫瘤大小。

本研究中關(guān)于CPA腫瘤病理類(lèi)型與言語(yǔ)識(shí)別率關(guān)系的結(jié)果表明：SRS測(cè)試不僅在聽(tīng)神經(jīng)瘤患者表現(xiàn)為陽(yáng)性，其他橋小腦角腫瘤患者亦有陽(yáng)性表現(xiàn)，不能通過(guò)SRS測(cè)試來(lái)判斷腫瘤的類(lèi)型。分析其原因是聽(tīng)覺(jué)功能的損害與腫瘤本身的性質(zhì)關(guān)系不大，而主要與其占位效應(yīng)有關(guān)，當(dāng)腫瘤壓迫或影響了聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的神經(jīng)和血管時(shí)，患者可能出現(xiàn)相同的聽(tīng)力學(xué)癥狀。

綜上所述，SRS測(cè)試在CPA腫瘤的診斷中有重要價(jià)值，該方法簡(jiǎn)單易行、價(jià)廉，應(yīng)在臨床聽(tīng)力學(xué)工作中將言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)作為與純音聽(tīng)閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗測(cè)試等同的聯(lián)合應(yīng)用的常規(guī)測(cè)試，尤其是在沒(méi)有條件開(kāi)展ABR和MRI檢查的醫(yī)院，SRS測(cè)試的臨床價(jià)值更為顯著。值得注意的是，最大言語(yǔ)識(shí)別率和RI在診斷CPA腫瘤時(shí)的特異性和敏感性較MRI和ABR差，亦不能用來(lái)預(yù)估CPA腫瘤的大小及類(lèi)型。因此臨床聽(tīng)力學(xué)工作者應(yīng)科學(xué)合理地解釋言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果，與其他檢查一起聯(lián)合應(yīng)用于CPA腫瘤的診斷中。

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