李征

(湖南省岳陽市平江縣第一人民醫(yī)院 湖南岳陽 414500)

雙側(cè)瞳孔散大的特重型顱腦外傷30例手術(shù)分析

李征

(湖南省岳陽市平江縣第一人民醫(yī)院 湖南岳陽 414500)

本文對30例雙側(cè)瞳孔散大的特種型顱腦外傷病例進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計分析,認(rèn)為選擇手術(shù)類型、把握手術(shù)時機,及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫及血腫擴大,保持呼吸道通暢,加強術(shù)后監(jiān)護(hù),是成功搶救重癥顱腦外傷患者的重要環(huán)節(jié)。

顱腦外傷 重癥 手術(shù)

特重型顱腦外傷GCS3～5分患者,死亡率非常高[1～2],尤其是雙側(cè)瞳孔散大且GCS3分患者,死亡率更是接近100%。我科于2003年3月至2007年10月,接收了30例GCS3分且雙側(cè)瞳孔散大的特重型顱腦外傷患者,現(xiàn)將我科特重型顱腦外傷30例手術(shù)治療結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組總有30例,其中女6例,男24例,年齡11～20歲3例,占10%,21～50歲21例,占70%,51歲以上6例,占20%。受傷原因中,打擊2例,占6.7%,跌傷5例,占16.7%,交通事故23例,占76.6%。受傷到入院時間為20min～1h。受傷到開顱時間為1.2～3.5h。其中除1例手術(shù)時間＞3h以外,其余均在3h內(nèi)開顱。按受傷機制可分為:混合型8例,加速傷10例,減速傷12例。受傷部位:枕部10理,額嚙部20例。顱腦CT檢查:呼吸停止患者4例,嚴(yán)重腦挫傷及腫脹及硬膜下血腫者10例,呼吸不規(guī)則,血壓下降者26例,單純硬膜下血腫者12例,腦挫傷并硬膜下、硬膜外均有血腫患者8例。臨床特征表現(xiàn):30例均出現(xiàn)了雙側(cè)瞳孔散大,直徑＞0.45mm,光反射消失,GCS3分。

1.2 治療

行氣管切開術(shù)及開顱標(biāo)準(zhǔn)大骨板減壓術(shù)[3],并重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。人工呼吸機維持呼吸5～7d,行3d過度通氣,如果出現(xiàn)與呼吸機對抗或不規(guī)則呼吸情況,可以用咪安定30～45mg/d加在500mL葡萄糖液中靜滴,從而抑制自主呼吸,使氧飽和度維持在100%,1星期左右逐步撤下呼吸機。應(yīng)用脫水劑與大劑量甲基強的松龍30mg·(kg·d)-1沖擊治療,進(jìn)行物理降溫,伴隨著監(jiān)測血電解質(zhì)、血氣及血糖值的變化,及時調(diào)整,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。入量2000～2500mg/d,保持出入量在500mg/d左右。3～5d后可以行鼻飼能全力1500mg/d,可供能量在1500kcal/d。保持呼吸道的通暢,控制感染。

2 結(jié)果

在隨訪的3個月～2年時間內(nèi),有12例存活,植物生存6例,4例年齡＞50歲;4例完全治愈,沒有失語、偏癱和智能障礙;偏癱失語2例。死亡的18例中,有6例是放棄治療自動出院者。

因為是計數(shù)資料,行卡方檢驗示,P<0.05,故可認(rèn)為該結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

雙側(cè)瞳孔散大及特重型顱腦外傷患者如行積極有效治療也是有一定的生存率的[4～5]。由于患者入選標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院報道情況不一,且各醫(yī)院醫(yī)療水平和條件不一,治療結(jié)果相差比較大。國內(nèi)學(xué)者在亞低溫治療方面已取得一定進(jìn)展,其治療效果也被廣泛認(rèn)可。但受醫(yī)療條件限制,許多醫(yī)院尚未能普及。

表1 患者臨床療效比較

國外研究人員認(rèn)為,雙側(cè)瞳孔散大,GCS3分,時間在3h內(nèi),如顱內(nèi)有血腫或腦挫傷者,年齡在45歲以下者,行手術(shù)治療,將有一定的治愈率。本組30例中,僅4例年齡在50歲以上,其余患者年齡均在45歲以下。手術(shù)期間,大部分均在3h內(nèi)開顱,只有2例因術(shù)前窒息搶救4h后開顱。30例中有4例完全康復(fù),12例存活,說明大骨板減壓及術(shù)后其他綜合治療能夠挽救患者的生命?；颊呷朐簳r的年齡因素比較重要,目前認(rèn)為,顱腦外傷患者在50歲以后,年齡每增長10歲,病亡率將上升10%。

本組4例年齡在50歲以上患者,雖以往身強體健,但術(shù)后成為植物狀態(tài)。手術(shù)時間應(yīng)盡量縮短,在3h內(nèi)開顱,清除血腫,大骨板減壓。而3h后開顱的病亡率較高。如果情況危急,可以先在急診室行鉆孔或錐顱術(shù),經(jīng)初步減壓,可以避免腦干受壓時間過長。此外,經(jīng)初步減壓后,在開顱去骨板時,不會因突然減壓,而導(dǎo)致顱內(nèi)再出血的情況發(fā)生。本組有2例術(shù)后1h發(fā)生對側(cè)硬膜下血腫。氣管切開,應(yīng)控制感染,保持呼吸通暢,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定將是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。大劑量激素的應(yīng)用與過度通氣,在降低腦水種與顱內(nèi)壓方面存在分歧。感染一定要控制,氣管切開,呼吸機的使用特別容易引起肺部感染,因此需要及時吸痰,以保持呼吸道通暢。如果發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)感染,除全身應(yīng)用抗生素以外,可行持續(xù)腰穿引流加藥物注射治療。

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