夏云輝

(湖南省桃江縣中醫(yī)院 湖南桃江 413400)

血液凈化在危重癥并低血壓時(shí)的應(yīng)用及臨床干預(yù)

夏云輝

(湖南省桃江縣中醫(yī)院 湖南桃江 413400)

目的 探討血液凈化治療危重癥并低血壓的療效及臨床干預(yù)措施。方法 48例危重癥并低血壓患者均行血液凈化治療,在血液凈化治療的同時(shí)給予一定的臨床干預(yù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者治療后血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血乳酸、血管活性藥物使用劑量及血清腫瘤壞死因子水平等。結(jié)果 48例中41例救治成功,總體存活率85.4%,血管活性藥物依賴(lài)時(shí)間12～84h,平均(22.5±17.1)h;41例救治成功患者經(jīng)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)24h后血壓基本穩(wěn)定;與透析前相比,血管活性藥物劑量明顯降低(P＜0.05),血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。血清腫瘤壞死因子水平治療前后比較差異具有顯著性(P＜0.05)。結(jié)論 危重癥并低血壓患者在血液凈化治療階段給予一定的干預(yù)措施,能使患者血流力學(xué)狀態(tài)快速穩(wěn)定,及時(shí)進(jìn)行血液凈化可以避免發(fā)生不可逆性器官功能損害。

低血壓 血液凈化 應(yīng)用

低血壓是血液凈化中很常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)20%左右[1]。而引起血液凈化時(shí)血壓下降的原因首先是快速短暫的液體移出,特別是已有低血壓透析患者,如透析開(kāi)始引出的血液過(guò)快,即可引起循環(huán)血液量減少加重低血壓致休克,難以維持血液凈化。因此,研究血液透析低血壓的病因,探索治療低血壓的對(duì)策,是血液透析中亟需解決的重要課題之一。本文旨在探討血液凈化治療危重癥并低血壓的療效及臨床干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年12月我院血液凈化中心危重癥的透析患者48例,其中男30例,女18例,平均年齡(53.2±14.5)歲。重癥感染24例、重癥胰腺炎4例、充血性心力衰竭4例、慢性腎衰竭9例、急性中毒7例。全組患者行血液凈化治療前均符合低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法

采用美國(guó)進(jìn)口水處理設(shè)備,貝朗公司人工腎機(jī),寧波亞太醋酸纖維膜透析器,碳酸氫鈉或醋酸鹽透析液,血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,頸內(nèi)或股靜脈插管及臨時(shí)性足背動(dòng)脈穿刺,全身肝素化抗凝(肝素0.3～0.8mg/kg,首劑0.2mg/kg,后每小時(shí)追加2～6mg),每周透析1次,每次脫水量0～7kg。

1.3 防止血透中低血壓反應(yīng)的措施

一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí),應(yīng)立即給予積極處理和搶救,方法如下:減慢血流量;透析改為單超或改變透析程式,必要時(shí)減少或停止超濾;患者取仰臥位,床腳抬高,增加回流量;上述處理無(wú)效,快速補(bǔ)液,予50%葡萄糖液或生理鹽水150～200mL快速在側(cè)管中滴入;改高鈉或碳酸氫鈉透析;頑固性低血壓可使用血管活性藥物如多巴胺40mg、阿拉明20mg加入葡萄糖液中靜脈滴注,血壓能較快回升。

1.4 透析監(jiān)測(cè)

由于透析患者透析前血壓低,有的年齡偏大,故透析前測(cè)血壓、脈搏。透析后30min測(cè)血壓、脈搏,并動(dòng)態(tài)觀察脈壓差,特別注意是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣乏力、嗜睡等低血壓癥狀。

2 結(jié)果

48例中41例救治成功,總體存活率85.4%,血管活性藥物依賴(lài)時(shí)間12～84h,平均(22.5±17.1)h;41例救治成功患者經(jīng)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)24h后血壓基本穩(wěn)定;與透析前相比,血管活性藥物劑量明顯降低(P＜0.05),血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。血清腫瘤壞死因子水平治療前后分別是(2.37±0.39)、(1.26±0.18)μg/L,治療前后比較差異具有顯著性(P＜0.05)。5例慢性腎衰竭者腎功能改善且治療中生命體征平穩(wěn),1例重癥感染,1例藥物中毒死亡。治療前后血壓、脈壓差、脈搏變化見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn),血壓在透析后30min有所提高,脈壓差無(wú)縮小,脈搏平穩(wěn)無(wú)改變。透析后2h血壓穩(wěn)定,脈壓差無(wú)改變,脈搏正常。

3 討論

低血壓原因臨床分析:(1)有效血容量不足。(2)血漿滲透壓下降。(3)醋酸鹽透析,醋酸鈉能使血管擴(kuò)張,抑制心肌收縮力,醋酸鹽與Ca2+結(jié)合,可能是作為Ca2+進(jìn)人細(xì)胞的阻滯劑而引起血管擴(kuò)張,隨之血壓下降。此外,醋酸鹽透析常發(fā)生低氧血癥,低氧血癥和低血壓都能引起組織缺氧、醋酸鹽代謝率降低和血漿醋酸鹽濃度升高,形成惡性循環(huán)。(4)自主神經(jīng)功能紊亂。(5)短時(shí)間內(nèi)體液超濾過(guò)多過(guò)快,引起循環(huán)血容量減少過(guò)機(jī)體的代償能力,血漿再充盈不良,導(dǎo)致低血容量低血壓。血透時(shí)血漿中肌醉、尿素氮等小分子物質(zhì)部分被清除后濃度約降低50%,使血漿滲透壓降低,阻止了水分由血管外向血管內(nèi)移動(dòng),同時(shí)水分亦由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),進(jìn)一步引起有效循環(huán)血容量減少[3]。(6)透析液的濃度低,血漿鈉向透析側(cè)移動(dòng),引起低鈉血癥,血漿滲透壓降低,使血漿再充盈下降,時(shí)水分從細(xì)胞外進(jìn)人細(xì)胞內(nèi),引起循環(huán)血容量減少,導(dǎo)致低血壓。(7)患者原有心血管疾患,加上重度貧血、低氧血癥與尿毒癥毒素對(duì)心肌的損害,使心血管順應(yīng)性降低。(8)透析不充分,間歇期體質(zhì)量增加過(guò)多,在下一次透析時(shí)超建脫水量必然增加,隨之有效循環(huán)血容量減少。(9)周?chē)苁湛s性降低:如糖尿病、冠心病、結(jié)締組織疾病,因透析中伴隨血漿容量減少引起心搏出童減少,為了維持正常血壓,周?chē)艽鷥斝允湛s,不能代償即發(fā)生低血壓。(10)干體重計(jì)算不準(zhǔn)確等多種素綜合影響。防止血透中出現(xiàn)低血壓反應(yīng)的體會(huì):指導(dǎo)患者飲食,做到質(zhì)優(yōu)量少,使間歇期體質(zhì)量增加不超過(guò)干體質(zhì)量3%;積極改善貧血和低氧血癥,可輸血或使用促紅細(xì)胞生成素,爭(zhēng)取血紅蛋白在90g/L以上;血透間歇期酌情輸注血漿蛋白或白蛋白,以提高膠體滲透壓和抗病能力;加強(qiáng)監(jiān)護(hù),減少體外循環(huán)血量,控制血泵速度,首次透析血泵速度為150～200mL/min,維持性透析速度為250mL/min,精確計(jì)算超濾量,了解患者全身情況,及時(shí)修正干體質(zhì)量;不僅透析流量可以提高,透析效果好,且患者容易接受,自我感覺(jué)好,尤其對(duì)誘導(dǎo)透析患者和心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)的患者更為適宜。改變血液凈化方法,單純超濾(透析與超濾在時(shí)間上分開(kāi)進(jìn)行)、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、CAVH,這4種方法比常規(guī)透析時(shí)血漿滲透壓下降少而緩慢,不引起血容量和心搏量急劇降低,對(duì)有低血壓傾向的患者,超濾的耐受性較好[4]。待病情改善、血壓穩(wěn)定后,可改為常規(guī)透析。避免降壓藥的影響,降壓藥是透析中低血壓的常見(jiàn)原因,往往被忽略,特別是交感神經(jīng)抑制劑和血管擴(kuò)張劑。透析導(dǎo)入前降壓藥對(duì)容量依賴(lài)型高血壓的作用并不明顯,開(kāi)始透析治療后,隨著體內(nèi)過(guò)剩的液體被清除,血壓逐漸降低,機(jī)體對(duì)血容量減少的反應(yīng)是周?chē)茏枇υ黾右跃S持正常血壓。降壓藥能消除血管阻力增加的反應(yīng)引起透析中的低血壓或透析后的直立性低血壓,因此,應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥的劑量和服藥時(shí)間,一般必要時(shí)整個(gè)透析日停用降壓藥。

表1 治療前后血壓、脈壓差、脈搏變化

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