尹海波

(內(nèi)蒙古牙克石市林業(yè)總醫(yī)院 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

急性中毒致多臟器功能衰竭24例臨床分析①

尹海波

(內(nèi)蒙古牙克石市林業(yè)總醫(yī)院 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

對(duì)急性中毒致多臟器功能衰竭臨床分析中,156例中毒患者發(fā)生單一臟器或系統(tǒng)受損者141例,其中演變?yōu)镸ODS的24例,MODS的發(fā)生率為15.38%;死亡17例,病死率為70.08%,和文獻(xiàn)報(bào)道的重癥感染性的MODS的病死率相符,急性中毒引起某一臟器受損過(guò)渡到早衰,最終發(fā)生MODS的鏈鎖反應(yīng)時(shí)間短、速度快,而且是多因素的。爭(zhēng)取時(shí)間消除還沒有被吸收的或已被吸收的毒物,在常規(guī)治療的同時(shí),提高臟器受損及過(guò)渡到MODS的認(rèn)識(shí),早診斷、早預(yù)防,采取綜合治療措施,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡,給予營(yíng)養(yǎng)、代謝及免疫支持治療,保護(hù)腦細(xì)胞及維持心肺功能是降低病死、防止出現(xiàn)植物狀態(tài)的關(guān)鍵。

中毒 多臟器功能衰竭

我院于2000年1月至2010年2月期間,急性中毒的病人共156例,據(jù)1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的多臟器功能衰竭(MODS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析,發(fā)生單一臟器或系統(tǒng)受損者141例,其中演變?yōu)镸ODS的24例,MODS的發(fā)生率為15.38%;死亡17例,病死率為70.08%,和文獻(xiàn)報(bào)道的重癥感染性的MODS的病死率相符[1]。器官衰竭數(shù)與預(yù)后密切相關(guān),衰竭器官越多,病死率越高,3個(gè)器官衰竭的病死率為37.5%,4個(gè)為75%,5個(gè)為100%[2],現(xiàn)將我院24例因急性中毒引起MODS的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組24例MODS中,男15例,女9例;最小年齡3歲,最大年齡77歲;24歲以下4例,20～40歲11例,41～60歲6例,60歲以上3例。

1.1 毒物與MODS、死亡率數(shù)目(表1)

不同毒物引起的臟器衰竭及死亡數(shù)目不同,表1中,乙醇中毒3例為飲酒過(guò)量,川草烏、CO中毒為失誤中毒,其余病例為家庭矛盾而輕生所致。

1.2 毒物與臟器損傷關(guān)系(表2)

毒物的理化性質(zhì)不同,引起受損、衰竭的臟器不同,最早受損的臟器及最終演變成為MODS也不同,見表2。

不同毒物最早損傷的臟器不同:有機(jī)磷最早損傷肺,引起急性肺水腫;催眠鎮(zhèn)靜劑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)高度抑制;雷米封引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而驚厥;乙醇最早引起中樞抑制;來(lái)蘇爾先出現(xiàn)肺及腦水腫;氯化物由中樞興奮變抑制致呼吸衰竭;CO最先損傷血液系統(tǒng),使血紅蛋白攜氧能力下降;川草烏使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受抑制引起多樣的心律失常。單一臟器受損后繼爾出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上臟器早衰以至于演變到衰竭,速度快、病死率高。

1.3 急診就診時(shí)間和臟器衰竭的關(guān)系(表3)

2 急救措施

2.1 立即清除還沒有被吸收的毒物

脫離中毒環(huán)境:使中毒者離開中毒現(xiàn)場(chǎng),防止和毒物繼續(xù)接觸、吸收,以免加重中毒。必要時(shí)更換衣服,清洗皮膚。洗胃:24例中應(yīng)用電動(dòng)機(jī)洗胃14例,成活7例;手術(shù)切開洗胃2例,成活1例;誤認(rèn)為毒物進(jìn)入體內(nèi)已超過(guò)4h,胃已排空,病人狀態(tài)不好未洗胃,單用拮抗藥及其他綜合治療9例,全部死亡。

2.2 清除已被機(jī)體吸收的毒物

24例MODS中22例根據(jù)中毒藥物使用了不同的拮抗劑,2例因服的毒物不祥僅對(duì)癥治療。

24例中全部使用了利尿劑,加速毒物排出及防止肺、腦水腫,主要用速尿或速尿加20%的甘露醇,同時(shí)維持水電平衡。應(yīng)用氣管插管19例,麻醉機(jī)維持呼吸13例(簡(jiǎn)易吸氣),同步呼吸機(jī)維持呼吸6例。選擇性應(yīng)用了自由基清除劑及鈣離子阻滯劑,防止再灌注損傷及對(duì)腦進(jìn)行保護(hù)。

3 體會(huì)

3.1 爭(zhēng)取時(shí)間,對(duì)危重癥病人果斷采取切開洗胃

表1 毒物與MODS、死亡數(shù)目

表2 毒物與臟器損傷關(guān)系

因急性中毒引起的MODS,從臟器受損到衰竭的演變過(guò)程時(shí)間短、速度快。選擇青壯年,體質(zhì)好,平素健康者果斷采取切開洗胃措施,有爭(zhēng)得生存的一線希望。在24例MODS中,有①例12h后就診者未洗胃,死后發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)溢出大量的還沒排空的毒物。

3.2 快速診斷、早預(yù)防

急診醫(yī)生應(yīng)迅速識(shí)別臟器在毒物作用下引起受損及早衰的癥狀及體征。早期毒物首先使某一臟器或系統(tǒng)受損,以后相繼迅速發(fā)生鏈鎖反應(yīng),造成MODS發(fā)生。因此,早診斷、早治療、早預(yù)防是防止MODS的關(guān)鍵。

3.3 毒物拮抗藥的應(yīng)用

要準(zhǔn)確、早期、足量,防止毒物的反跳作用造成搶救前功盡棄。

3.4 腦保護(hù)

采取綜合治療措施,維持心、肺及周圍循環(huán)功能,保證各臟器尤其腦有足夠的血液灌流量。在使用血管活性藥、正性肌力藥同時(shí),給予腦蘇醒如胞二磷膽堿、腦活素、氯酯醒等。在腦復(fù)蘇前,缺氧狀態(tài)未得以糾正時(shí),慎用或不用50%的葡萄糖溶液可防止因此而產(chǎn)生的無(wú)氧代謝及乳酸酸中毒的加重。

表3 急診就診時(shí)間和臟器衰竭的關(guān)系

3.5 早期使用氧自由基清除劑及鈣拮抗劑

因自由基在體內(nèi)存留時(shí)間短暫約為0.001s,并將呈鏈鎖反應(yīng),源源不斷的產(chǎn)生,一但自由基損傷不易恢復(fù);如甘露醇、超氧化物岐 化酶、過(guò)氧化氫酶、尼索地平、維生素E、巴比妥類、地塞米松、維生素C等有清除自由基作用;鈣離子拮抗劑可防止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)對(duì)細(xì)胞造成損傷[2]。

總之,急性中毒引起某一臟器受損過(guò)渡到早衰,最終發(fā)生MODS的鏈鎖反應(yīng)時(shí)間短、速度快,而且是多因素的。爭(zhēng)取時(shí)間消除還沒有被吸收的或已被吸收的毒物,在常規(guī)治療的同時(shí),提高臟器受損及過(guò)渡到MODS的認(rèn)識(shí),早診斷、早預(yù)防,采取綜合治療措施,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡,給予營(yíng)養(yǎng)、代謝及免疫支持治療,保護(hù)腦細(xì)胞及維持心肺功能是降低病死率、防止出現(xiàn)植物狀態(tài)的關(guān)鍵。

[1] 王恩寶,張淑文,趙淑穎,等.重癥感染并發(fā)多臟器功能衰竭的診治及其病理生理基礎(chǔ)[J].中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué),1992,4(1):3.

[2]趙學(xué)斌,楊慶玲.有機(jī)磷中毒致多臟器功能衰竭[J].臨床薈萃,1997,12:605.

R991

A

1674-0742(2011)05(c)-0050-02

①作者簡(jiǎn)歷:尹海波:女,1969～,內(nèi)蒙古牙克石市林業(yè)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,副主任醫(yī)師。

2011-01-02