邵會(huì)敏 王彩芳 高樹生

(南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)醫(yī)院 廣東東莞 523690)

腹腔鏡聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥的臨床研究

邵會(huì)敏 王彩芳 高樹生

(南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)醫(yī)院 廣東東莞 523690)

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的療效。方法 在本院就診治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者89例隨機(jī)分成3組:米非司酮組,孕三烯酮組和對(duì)照組。觀察各組的療效、妊娠情況及用藥不良反應(yīng)。對(duì)照組的有效率和復(fù)發(fā)率均高于聯(lián)合藥物治療的2組。妊娠情況則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥療效可靠,復(fù)發(fā)率低,具有良好的安全性,值得臨床推廣,但是不能提高妊娠率。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡 米非司酮 孕三烯酮

卵巢是最容易發(fā)生異位癥的部位,單側(cè)卵巢發(fā)生病變約占內(nèi)異癥發(fā)生中的80%,雙側(cè)卵巢同時(shí)受祟及者約占50%。病灶可分為2種類型:微小病變型和典型病變型[1]。早期卵巢表團(tuán)呈灰紅色、棕色或藍(lán)色小點(diǎn)和小囊腫。囊腫開始只有幾個(gè)毫米,以后隨著異位內(nèi)膜向卵巢皮質(zhì)侵入,形成大小不等的囊腫。目前手術(shù)是治療內(nèi)異癥的最主要方法,但根治性手術(shù)不僅要切除盆腔內(nèi)的病灶,還要切除子宮和雙側(cè)附件。這種手術(shù)方式在1960年以前開展廣泛。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后病灶不再復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)也顯而易見,在年輕患者中尤其明顯[2]。隨著生活水平的提高,很多患者要求保留子宮和附件。

本文針對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥在不同的發(fā)展時(shí)期,病理變化和臨床表現(xiàn)很不相同,處理時(shí)方法也不一樣。通過結(jié)合藥物治療和保守手術(shù),切除病灶,保留患者的子宮和卵巢,或者僅切除一側(cè)卵巢,這樣就保留了患者的生育功能。并且術(shù)后根據(jù)患者情況,加用一種或幾種藥物,降低異位癥的復(fù)發(fā)率。

1 藥物及腹腔鏡分別對(duì)內(nèi)異癥的治療

1.1 藥物對(duì)內(nèi)異癥的治療

藥物治療內(nèi)異癥始于20世紀(jì)50年代,主要是在人體內(nèi)雌激素和孕激素的分泌抑制和反饋的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[3]。治療內(nèi)異癥的藥物大致分4類[4]:(1)假孕療法:以大劑量雌激素和孕激素類藥為主。主要是抑制卵巢排卵,使子宮內(nèi)膜萎縮。(2)假絕經(jīng)療法:如達(dá)那唑、內(nèi)美通等藥物,能抑制GnBH釋放,降低FSH和LH水平,抑制卵巢體激素食成。造成暫時(shí)性停經(jīng),達(dá)到治療目的。(3)抑制促性腺激素分泌的藥物,如使用大劑量、持續(xù)的GnRH-a,占據(jù)了垂體細(xì)胞全部的GnRH受體,使FsH和LH不釋放,或極少釋放,卵巢元雌激素和孕激素分泌。(4)抗雌激素作用藥物:如三苯氧胺和米非司酮,具有抗雌激素作用,可抑制異位子宮內(nèi)膜的生長。在這眾多藥物中,各種藥物在改善癥狀、減輕疼痛等方面,都有一定療效。但即使是像孕激素這種已經(jīng)使用了40多年的藥物,其有效性仍然存在爭議。目前臨床上使用比較廣泛的藥物主要有達(dá)那唑、內(nèi)美通和GnKH-a等,但是后者由于價(jià)格高昂,在我國的應(yīng)用受到一定限制。另外,藥物是否可以改善患者的妊娠率,似乎沒有直接的證據(jù).還有部分婦女藥物治療無效。因此,在處理患者時(shí),除要考慮內(nèi)異癥的期別外,還要考慮患者的年齡、婚姻狀況、有無生育要求、疾病嚴(yán)重程度和癥狀輕重、是否合并有下腹痛、痛經(jīng)和不孕,以及生殖道外的器官是否被累及等。一般而言,早期病變以藥物治療為主,晚期病變以手術(shù)治療為主。

表1 各組療效及復(fù)發(fā)情況比較

表2 各組妊娠情況比較

1.2 腹腔鏡下內(nèi)異癥的治療

腹腔鏡保守手術(shù)是指僅切除病灶,保留患者的子宮和卵巢,或者僅切除一側(cè)卵巢,這樣就保留了患者的生育功能[5]。術(shù)中要摧毀病灶,松解粘連,達(dá)到減輕癥狀、恢復(fù)生育的目的。對(duì)于未婚或有生育愿望的婦女,都應(yīng)該進(jìn)行保守手術(shù)。其目的是清除種植病灶,松解粘連,減輕疼痛,降低復(fù)發(fā)率和術(shù)后粘連發(fā)生率,恢復(fù)受累器官的生理功能。對(duì)于有生育愿望的婦女,要盡量保留其輸卵管、卵巢的生理功能,提高妊娠率。這些都可以在腹腔鏡下完成。隨著手術(shù)腹腔鏡器械的進(jìn)展,可以對(duì)病灶進(jìn)行電凝、激光燒灼、活檢、切除病灶、分離粘連部位、摘除卵巢器件囊腫、剝離和整形等多種手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)輕、中度病變療效較好,優(yōu)于單純藥物治療[6]。隨著生活水平的改善,醫(yī)療技術(shù)水平的提高,現(xiàn)在絕大多數(shù)患者都在接收這種手術(shù),但術(shù)后復(fù)發(fā)問題始終沒有得到解決。保守手術(shù)后,大約有25%的患者會(huì)復(fù)發(fā)或殘余疾病進(jìn)展迅速而需要再次手術(shù)。保守手術(shù)治愈疾病的機(jī)會(huì)很少,但對(duì)提高妊娠機(jī)會(huì),減緩疼病癥狀有效。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,使得這種手術(shù)得以普及。

2 腹腔鏡輔助藥物治療內(nèi)異癥的臨床研究

2.1 一般資料

2006年3 月至2010年4月,我院應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合藥物保守性治療并完成術(shù)后隨訪的子宮內(nèi)異癥患者共89例。年齡20～45歲,平均(31.5±5)歲。病程最短3個(gè)月,最長11年。89例患者中,合并不孕51例,不孕年限1～9年,原發(fā)不孕35例,繼發(fā)不孕16例。根據(jù)1985年美國生育學(xué)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)(R-AFS)進(jìn)行分期[7],其中I期9例,Ⅱ期11例,Ⅲ期40例,Ⅳ期29例。上述患者分為3組:術(shù)后用米非司酮27例;術(shù)后用孕三烯酮32例;術(shù)后未用藥物30例。3組年齡和R—AFS分期無差異。所有患者肝、腎功能正常,無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

2.2 治療結(jié)果

米非司酮組和孕三烯酮組術(shù)后癥狀均有不同程度緩解和改善,總有效率為100%,兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后大部分患者癥狀有不同程度的緩解和改善,但有5例(16.7%)患者無效,與前2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2年對(duì)照組復(fù)發(fā)率最高,顯著高于其他2組(P<0.01),米非司酮組和孕三烯酮組復(fù)發(fā)率低,兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)的患者均為Ⅲ、Ⅳ期患者,見表1。

2.3 妊娠情況

從表2中可以看到,在3組患者中,米非司酮組和孕三烯酮組妊娠率稍高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng)

米非司酮組有3例(11.1%)肝酶輕微升高,10例(37.04%)患者有惡心,但未嘔吐,所有患者未停藥,一直服完療程。孕三烯酮組有11例(34.38%)肝酶輕微升高,3例(9.3%)肝酶升高明顯,停藥及配合護(hù)肝治療后肝功恢復(fù)正常,5例(15.63%)患者有絕經(jīng)癥狀,2例(6.25%)有體重增加,5例(15.6%)出現(xiàn)痤瘡。

3 討論

(1)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用藥物治療是非常必要的。子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病,手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位病灶,對(duì)于鏡下才可見的微小病灶、非典型病灶、不能徹底清除的病灶,術(shù)后易因激素的影響繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā),術(shù)后給予藥物治療,可使肉眼看不到的或深部無法切除的病灶得以萎縮退化,從而預(yù)防或延緩本病的復(fù)發(fā)。

(2)本文術(shù)后不孕患者加用藥物治療3個(gè)月,既可以預(yù)防和延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā),也可盡早在停藥后恢復(fù)排卵,不致錯(cuò)失妊娠的最佳時(shí)機(jī),提高受孕率,本文術(shù)后不孕患者受孕率各組均在50%左右,用藥組雖有提高,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示術(shù)后加用藥物治療并不明顯提高妊娠率,對(duì)于停藥后1年未妊娠者,應(yīng)考慮用助孕治療。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療宮內(nèi)膜異位癥總有效率明顯高于對(duì)照組,患者復(fù)發(fā)率也低,并具有良好的安全性。參考文獻(xiàn)

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R734.2

A

1674-0742(2011)05(c)-0137-02

2011-03-04