甄新樂 牛占軍 王國清 齊乾 高春雷

可吸收縫線雙褥式縫合治療髕骨下極粉碎性骨折

甄新樂 牛占軍 王國清 齊乾 高春雷

縫合，雙褥式;髕骨;骨折，粉碎性

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18例，男 14例，女 4例;年齡 21～72歲，平均年齡 42歲。致傷原因:車禍傷 11例，高處墜落傷 2例，行走時摔傷 1例，鈍器擊傷 4例。閉合性骨折 13例，開放性骨折1例，均為骨折塊 6塊以上，大多數(shù)骨折塊小于 10mm的嚴重粉碎性骨折，根據(jù)Rockwood髕骨骨折分型均為Ⅴ型骨折?；颊呤軅潦中g(shù)時間 2 h～9 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)使用氣囊止血帶，采用膝前橫弧形切口，顯露碎裂的髕骨、韌帶及兩側(cè)支持帶。暴露骨折斷端，清除凝血塊，沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及游離碎骨塊，對所有游離骨塊暫取出備用，保留所有有軟組織相連的骨塊。于中上部骨塊近軟骨面處以克氏針向前上方鉆三個孔洞備用，其中中間孔以直徑 2mm克氏針，而兩側(cè)孔用直徑 1mm克氏針鉆孔。以 1-0可吸收縫線于半側(cè)髕腱形成褥式縫合，將可吸收縫線自相應的髕骨下極近關(guān)節(jié)面處骨塊間隙穿回骨折斷端，而后在細鋼絲引導下將可吸收縫線通過所鉆相應骨孔并于髕骨上極穿出，同法于另半側(cè)髕腱形成褥式縫合，其中中間骨孔穿過兩道可吸收縫線。將粉碎的下極關(guān)節(jié)面對合平整，游離碎骨塊植于相應骨缺損處，膝關(guān)節(jié)伸直位收緊可吸收縫線，檢查關(guān)節(jié)面平整后將可吸收縫線于髕骨上極打結(jié)固定。以 1～0可吸收縫合線“8”字縫合股四頭肌腱擴張部并環(huán)扎髕骨(圖 1)，修復內(nèi)外側(cè)支持帶。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管一根后沖洗閉合傷口。

圖1 輔以可吸收線環(huán)扎并“8”字縫合股四頭肌擴張部

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)股四頭肌腱擴張部及內(nèi)外側(cè)支持帶的損傷情況予以長腿石膏單托外固定 4～6周，術(shù)后 24～48 h拔出引流管。閉合性骨折患者術(shù)后預防性應用抗生素 3 d，開放性骨折 1例于術(shù)后 7～10 d換藥時傷口無炎性反應表現(xiàn)，停用抗生素。術(shù)后第 2天始行股四頭肌等長收縮鍛煉，4～6周后去除石膏行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

18例均獲得 12～20個月(平均 15個月)隨訪，所有患者無傷口感染以及軟組織激惹，無骨折再移位，骨折均愈合良好。1例術(shù)前即患較嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的 72歲患者，傷前患膝屈曲約 120°，術(shù)后 2個月膝關(guān)節(jié)屈曲 90°，且不能完全伸直，經(jīng)繼續(xù)功能鍛煉輔以理療 3個月后，膝關(guān)節(jié)屈曲達 110°，伸膝正常，但患肢仍存在輕度的肌肉萎縮，患肢髕骨上緣上 10 cm周徑較健側(cè)小 3 cm，小腿最大周徑較健側(cè)小 2 cm，而且存在下蹲不便及上下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛。1例開放性骨折患者因膝前軟組織損傷嚴重，術(shù)后 1年膝關(guān)節(jié)屈曲 120°，伸膝正常，無肌萎縮及膝關(guān)節(jié)疼痛等其它不適。其余病例膝關(guān)節(jié)功能恢復良好，無疼痛及肌萎縮，上下樓梯及下蹲均無不適。本組 18例患者均無“錯格”現(xiàn)象的發(fā)生。

3 討論

髕骨作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和動力裝置的組成部分，具有維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、傳導并增強股四頭肌伸膝力量及保護股骨髁免受直接撞擊損害的作用，這一功能主要依賴髕骨具有一定的長度、厚度、完整的外形及關(guān)節(jié)面的平滑。髕骨的運動軌跡也是由伸膝裝置的結(jié)構(gòu)及股四頭肌的平衡性決定的，在伸曲活動時髕骨關(guān)節(jié)面始終與股骨髁的變化相適應 。對下極粉碎嚴重的RockwoodⅤ型髕骨骨折，傳統(tǒng)方法行下極切除術(shù)，髕骨下極切除后減少了伸膝裝置的力臂，減弱了股四頭肌的肌力，而且下極切除后髕骨整體下移，髕腱與髕骨長度比失常，伸膝裝置的結(jié)構(gòu)及股四頭肌的平衡性被破壞，髕骨的運動軌跡發(fā)生改變，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時髕骨關(guān)節(jié)面不能與股骨髁的變化相適應，造成髕股關(guān)節(jié)的“錯格”出現(xiàn)剪切應力[2，3]。這種載荷傳導的紊亂易導致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，甚至關(guān)節(jié)強直。下極切除后髕腱長度與髕骨高度比增大，破壞了髕-股關(guān)節(jié)面嚴密的咬合關(guān)系，咬合面積減少，而股四頭肌作用的彎曲力臂減小，髕-股關(guān)節(jié)面的壓強進一步增大，反復磨損導致髕股關(guān)節(jié)退行性病變[4，5]。此外，髕骨下極切除后形成的髕韌帶與骨的連接強度遠較骨-骨連接為差。因此大多數(shù)學者主張保留髕骨 。

克氏針鋼絲張力帶對髕骨橫斷骨折或較大骨塊的粉碎骨折較為適用，但對粉碎嚴重的骨折，不能有效地恢復關(guān)節(jié)面和固定骨塊。術(shù)后可出現(xiàn)鋼絲折斷、滑脫，骨折固定失效，如針尾過長，可出現(xiàn)針尾痛，影響屈伸活動，且晚期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高。AO系統(tǒng)空心鈦釘具有強力量的內(nèi)固定，有較好的組織相容性，骨折斷端加壓的優(yōu)點，治療髕骨骨折可起到牢固的內(nèi)固定，有利于患者早期的功能鍛煉，預防骨質(zhì)疏松，促進骨質(zhì)愈合[6]。但因其體積較大對骨質(zhì)破壞較多，在嚴重的粉碎性骨折中存在一定的缺陷 。鈦鎳合金聚髕器以其符合張力原則，并且因其具有形狀回復力，從而形成了向心性的壓應力，有利于骨折塊間的加壓，促進骨折愈合[7]。但對于下極粉碎嚴重的RockwoodⅤ型骨折，大部分骨塊小于 10mm，聚髕器的“爪枝”極易抓進碎骨塊之間，從而造成內(nèi)固定失敗。單純絲線或鋼絲環(huán)扎無法對髕骨近關(guān)節(jié)面處行有效的封閉，碎骨塊易進入關(guān)節(jié)腔，而且不易維持復位后下極關(guān)節(jié)面的平整。

可吸收縫線雙褥式縫合治療髕骨下極粉碎性骨折，將髕骨下極切除術(shù)的手術(shù)方法與保留下極的目的有機的結(jié)合起來。在髕骨中上部骨塊近軟骨面處鉆孔，可吸收縫線穿過髕骨中上部骨孔及髕骨下極近關(guān)節(jié)面骨塊間隙并形成褥式縫合，縫線抽緊時同時完成了復位與固定，并且于髕骨斷面近關(guān)節(jié)面處形成封閉的屏障，從而有效的避免了碎骨塊進入關(guān)節(jié)腔，縫線抽緊前將游離的碎骨塊植回骨缺損處有效的保留了髕骨的長度及髕骨的完整性[8，9]。再以 1-0可吸收縫線環(huán)扎髕骨對下極周圍碎骨塊起到了進一步的復位與固定作用，進一步恢復了髕骨的外形，“8”字縫合股四頭肌腱擴張部，借肌腱的整復作用進一步復位并固定髕骨前方骨塊。艾昌淼等[10]通過生物力學測試，可吸收縫合線完全可以代替鋼絲作為張力帶材料。所以應用可吸收縫合線作為內(nèi)固定物，避免了鋼絲等金屬內(nèi)固定物對軟組織的損傷和對骨折愈合的影響，不存在軟組織激惹的問題，而且不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。術(shù)后予以長腿石膏托外固定 4～6周以防骨折前方“張嘴”，據(jù)王鵬建等[11]報告 6周后去石膏行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，此時骨折端軟骨痂已形成，周圍軟組織已充分修復，不易發(fā)生碎骨塊移位，骨折碎塊的應力相對集中，有利于骨折的愈合。本組 26例根據(jù)術(shù)中股四頭肌腱擴張部及內(nèi)外側(cè)支持帶的損傷情況，術(shù)后予以長腿石膏單托外固定4～6周，而后去石膏行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，均未發(fā)生骨折再移位。

術(shù)中應徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨快，并于可吸收線抽緊固定后確認關(guān)節(jié)內(nèi)無骨塊存在。保留所有有軟組織相連的骨塊并于可吸收線抽緊前復回原處，有利于保持骨塊的血運及解剖復位。導線鋼絲穿過骨孔困難時可先用腰穿針對鋼絲進行引導。于中上部骨塊鉆孔時應靠近關(guān)節(jié)面且可吸收線穿過髕骨下極粉碎的骨塊間隙時亦應靠近后部，可吸收線抽緊后才能在骨折近關(guān)節(jié)面處形成屏障避免碎骨塊進入關(guān)節(jié)腔。對開放骨折，應仔細徹底的清創(chuàng)，盡量保存有活力的軟組織，尤其是股四頭肌腱擴張部，其連續(xù)性的建立有利于對抗髕骨前緣產(chǎn)生的張力。因髕骨下極骨折塊較多，而且大部分骨塊小于 10 mm，可吸收線雙褥式縫合后關(guān)節(jié)面可能存在輕微的移位，但髕骨骨折下極對位欠佳，部分錯位達 2mm者，后期功能并無明顯影響，可能是髕骨下部與股骨髁的接觸較少，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)較遲之故。

可吸收縫線雙褥式縫合治療髕骨下極粉碎性骨折，內(nèi)固定物強度較小，而且縫線于骨折處靠近髕骨后側(cè)，固定后髕骨前緣為張力側(cè)，可吸收縫線 8字縫合股四頭肌腱擴張部亦不能有效的對抗屈膝時髕骨前緣產(chǎn)生的張力，骨折易出現(xiàn)分離，且髕骨下易形成臺階，無法早期行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后需予以石膏外固定 4～6周，對膝關(guān)節(jié)的功能恢復有一定影響，尤其對患有嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的老年患者影響較大。

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R 683.42

A

1002-7386(2011)03-0400-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.046

071400 河北省蠡縣醫(yī)院

髕骨骨折是臨床比較常見的骨折，治療上，在重建伸膝裝置的同時應盡可能的保留髕骨的長度并解剖復位關(guān)節(jié)面。骨折移位超過 3mm和超過 2mm的關(guān)節(jié)面不一致是手術(shù)的適應證[1]。對嚴重的髕骨骨折，尤其是上下極的嚴重粉碎性骨折，傳統(tǒng)方法行髕骨切除或部分切除術(shù)治療，但易出現(xiàn)伸膝無力、髕股關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生。2005年 5月至 2009年 6月，我院運用可吸收縫線雙褥式縫合治療髕骨下極粉碎性骨折 18例，療效滿意。為探討這種內(nèi)固定方法的可行性及使用特點，對上述病例進行回顧性的分析。

2010-10-25)