娜爾克孜·阿布扎力汗 瞿世和 戴江紅 王 倩 黃永迪 王琛琛 張衛(wèi)國 許睿偉 嚴 愷

嚴衛(wèi)麗

肥胖是機體能量代謝失衡的狀態(tài)。流行病學調查顯示，無論在經(jīng)濟發(fā)達國家或發(fā)展中國家中生活優(yōu)裕的群體，肥胖和超重正以驚人的速度增長，已構成21世紀臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生的嚴重問題。令人關注的是兒童青少年肥胖發(fā)生率在世界范圍內均呈上升趨勢[1，2]。美國哈佛大學55年的跟蹤調查表明，兒童青少年期的肥胖不論是否延續(xù)至成年，其成年后的疾病發(fā)生率及早死率均顯著增高[3]。國際上將體重指數(shù)(BMI)用于兒童青少年肥胖篩查。

肥胖是高血壓等心血管疾病最主要的危險因素之一。1995年的全國高血壓病抽樣調查和2005年進行的局部地區(qū)隨機樣本的流行病學調查均顯示, 居住在新疆同一個地區(qū)的成人的高血壓患病率哈薩克族遠高于漢族和維吾爾族[4，5]。前期在烏魯木齊市維吾爾族和漢族7～18歲人群BMI分類標準研究顯示[6，7]，BMI分布具有民族特異性。2004年，全國中小學生體質調查的數(shù)據(jù)中新疆地區(qū)數(shù)據(jù)分析也顯示，采用統(tǒng)一的標準，哈薩克族兒童的超重肥胖患病率低于維吾爾族和漢族[7]。提示BMI在兒童青少年期的發(fā)展變化存在民族差異。有關哈薩克族肥胖和高血壓的前期研究提示心血管疾病相關的危險因素在成年后有迅速增加的趨勢。由于多種心血管疾病的發(fā)生與肥胖有關，因此兒童青少年期的體重控制和檢測顯得尤為重要。本研究旨在以代表性樣本，建立中國哈薩克族兒童青少年BMI分布的參考曲線，提出篩查超重和肥胖的參考值，為哈薩克族兒童青少年肥胖的早期發(fā)現(xiàn)和預防提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設計 以前期研究建立的方法[8,9]為模板，建立新疆哈薩克族7～18歲中小學生超重和肥胖的BMI百分位曲線和界值參考標準，與中國肥胖問題工作組(WGOC)和國際肥胖工作小組(IOTF)標準進行比較，并與前期以相同方法建立的漢族和維吾爾族BMI界值百分位曲線比較。

1.2 樣本量計算 采用國際上對兒童肥胖的定義，即超過BMI P85和P95分別定義為超重和肥胖，即超重和肥胖患病率為15%。 按照橫斷面研究的樣本量簡便公式計算，2 266名研究對象即可滿足要求?？紤]到本研究為整群抽樣，約2 500名可保證超重和肥胖者在樣本中所占的比例滿足制定的參考曲線的把握度。

1.3 整群抽樣原則 新疆哈薩克族人主要分布在伊犁、塔城和阿勒泰地區(qū)。阿勒泰地區(qū)約有哈薩克族人口30萬以上，居住相對與其他民族隔離，市區(qū)部分哈薩克族人改變了游牧生活方式而處于定居狀態(tài)，而中小學相對集中了大量仍然沿襲游牧民族生活方式的哈薩克族家庭的兒童。綜合考慮到以上因素和調查的便利性，本研究選擇了阿勒泰市及其所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中小學學生為研究人群。遵循隨機抽樣原則，獲得研究樣本。為與前期漢族和維吾爾族人群的抽樣方法保持一致[8,9]，按照每個年齡段200名(男女各100名)的計劃，從7～18歲共需調查2 600名，按照學校的規(guī)模和整群抽樣原則，約需調查學校4所。在阿勒泰市及近郊的所有學校中以簡單隨機抽樣抽取阿勒泰地區(qū)第一高級中學(學生來自于阿勒泰市及6個縣)，在附近7個鄉(xiāng)的14個寄宿制學校中抽取經(jīng)濟水平中等且哈薩克族學生人數(shù)較多的3所鄉(xiāng)(巴里巴蓋鄉(xiāng)、切木爾切克鄉(xiāng)和薩爾胡松鄉(xiāng))寄宿制學校。

1.4 研究對象納入標準 在隨機整群抽樣產(chǎn)生學校就讀的、7～18歲正常發(fā)育的、BMI在5s以內的、同意參加本研究的哈薩克族學生均納入。

1.5 測量方法 根據(jù)《國家學生體質健康調查》的操作方法測量[10]，均在各自學校17：00～19：00時進行身高和體重的測量。身高體重計為江蘇省常州市武進衡器有限公司產(chǎn)品(RGZ-120型)，身高讀數(shù)精確至0.5 cm，體重讀數(shù)精確至0.5 kg。此外本次橫斷面調查還同時進行了腰圍、臀圍和血壓測量，不在本文分析數(shù)據(jù)之列。

1.6 質量控制 參加調查的有本研究課題組的5名成員，同時招慕了20名阿勒泰市衛(wèi)生學校的三年級學生作為調查員。在實施調查前，由本研究課題組的核心成員，對招慕的調查員行身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和空腹血糖測量方法的統(tǒng)一培訓和考核后，有15名調查員被錄用。

1.7 構建BMI百分位數(shù)曲線 中小學生在整個生長發(fā)育階段內個體的生長速度是不均衡的，需要用隨年齡變化的BMI曲線來表示。LMS法能全面描述研究樣本的BMI水平在每個年齡的分布[11，12]。LMS法綜合了不對稱曲線(L)、中位數(shù)曲線(M)、變異系數(shù)曲線(S)來描述一組研究對象的BMI隨年齡的變化。在任何一個年齡點，任何一條BMI的LMS曲線上的任何一點都滿足以下關系式。

Px=M(t)[1+L(t)S(t)Zα]1/L(t) (式1)

其中Zα為尾部面積α的正態(tài)離差，Px為Zα所定義百分位數(shù)曲線在X年齡時所對應的BMI百分位數(shù)值。(如當α=0.25，Zα=-0.67時所決定的BMI曲線P25在t年齡時的BMI值為 Px)，t為年齡，L(t)、S(t)、M(t)為年齡為t時所對應BMI曲線的參數(shù)。

LMS 軟件可默認產(chǎn)生BMI P3、P10、P25、P50、P90和P97百分位曲線，考慮到P50以下臨床意義不大，故在數(shù)據(jù)分析時僅保留P50以上的BMI百分位曲線。

1.8 確定超重、肥胖診斷參考值標準 本研究采納IOTF制定國際兒童青少年BMI參考值的做法[11,12]，先采用LMS法擬合百分位曲線，定義18歲時通過25和30 kg·m-2(WHO對于歐洲人種成人超重和肥胖界值點)的BMI百分位曲線分別為研究樣本BMI的超重和肥胖百分位界值曲線，即令Px分別等于25和30，根據(jù)式2獲得相應的Zα值。然后根據(jù)式1和每個年齡的L、M、S參數(shù)，推算該界值曲線在每個年齡段所對應的BMI界值。采用同樣的方法，進一步選擇在18歲時通過WGOC定義的成人超重及肥胖診斷界值(24和28 kg·m-2)獲得相應的BMI百分位數(shù)界值曲線和不同年齡的BMI界點值。

2 結果

2.1 一般情況 2009年5～6月對選擇的4所學校學生進行調查。4所學校中愿意參加本研究的學生共2 540名，排除6歲10名、19歲32名、20歲7名、21歲2名、生長發(fā)育缺陷1名和BMI在5s之外1名。最終進入分析的樣本數(shù)為2 487名，其中男性1 158名，女性1 329名。各年齡組研究對象的BMI見表1。

2.2 各年齡不同性別L、M、S值 本研究經(jīng)過模型的調整和驗證，最后選擇了L、M、S的EDF值為3、5和3。哈薩克族7～18歲男女性BMI的L、M和S值見表2。

2.3 男女性BMI百分位曲線 獲得P50、P75、P90和P97百分位曲線，其Z值分別為-0.666 7、0、0.666 7、1.333和2.000 1。圖1可見隨年齡的增長BMI值呈上升趨勢。男性BMI值百分位曲線增長速度比較均勻，女性BMI百分位曲線14歲前增長速度較快，14歲后增長速度趨緩。

2.4 超重和肥胖界值百分位曲線在不同性別、不同年齡的BMI界值 根據(jù)IOTF的成人超重和肥胖BMI界值，計算得到本研究7～18歲人群超重和肥胖BMI界值百分位曲線(圖1)：男性分別為P92.96和P99.28，女性分別為P90.53和P99.38。按WGOC超重和肥胖界值，計算得到本研究7～18歲人群超重和肥胖BMI界值百分位曲線：男性分別為P88.63和P98.28，女性分別為P84.41和P98.12。7～18歲男女性超重和肥胖BMI界值如表3所示。

Age/yearsBoysnBMIGirlsnBMI7-8215．94±1．509615．74±1．228-11216．08±1．1415015．69±1．469-13816．37±1．4314016．03±1．4510-14016．57±1．5011116．39±1．5011-7017．01±2．027317．67±2．5412-7717．50±2．237118．59±2．4713-10218．43±2．1812219．46±2．5414-9818．64±2．888820．62±2．9615-8519．23±2．0610821．16±2．5116-8820．64±2．7813121．58±2．6817-10220．73±2．1214721．13±2．5018-196420．21±2．569220．99±2．21Total115817．95±2．65132918．73±3．24

表2 中國哈薩克族7～18歲中小學生男女性BMI的L、M和S值

Tab 2 Age-specific L, M and S of Kazak students aged 7-18 years

Age/yearsBoysLMSGirlsLMS7--1．1215．780．079-1．3115．570．0758--1．5815．990．080-1．3915．570．0859--1．9816．180．082-1．4315．870．09410--2．2716．420．086-1．4016．450．10211--2．4216．770．090-1．3417．280．10912--2．4017．250．095-1．2618．220．11413--2．2817．810．099-1．2019．150．11714--2．1218．390．103-1．1619．940．11815--1．9919．020．106-1．1420．510．11816--1．9119．610．108-1．1320．870．11717--1．8520．120．110-1．1321．060．11618-19-1．8020．550．112-1．1321．180．115

圖1 中國哈薩克族7～18歲中小學生男女性BMI百分位曲線

Fig 1 BMI centile curves of Kazak male and female students aged 7-18 years

表3 中國哈薩克族7～18歲中小學生男女性超重和肥胖百分位曲線界值和BMI界值(kg·m-2)

2.5 哈薩克族7～18歲中小學生超重和肥胖界值標準與IOTF和WGOC標準比較 由圖2可見，哈薩克族男性18歲時通過24、28 kg·m-2及25、30 kg·m-2的超重和肥胖的BMI標準曲線低于WGOC和IOTF標準；哈薩克族女性肥胖BMI標準曲線13～14歲前低于WGOC和IOTF標準，之后略高于WGOC和IOTF標準，女性超重13歲前低于IOTF標準，之后略高于IOTF標準；15歲前低于WGOC標準，之后達到或接近WGOC標準。

圖2 中國哈薩克族7～18歲中小學生男女性超重和肥胖BMI標準與WGOC和IOTF標準比較

Fig 2 Age-specific BMI cutoff points for Kazak male and female children and WGOC, IOTF reference

2.6 哈薩克族與漢族、維吾爾族超重和肥胖界值標準比較 由圖3可見，分別采用IOTF和WGOC的成人超重、肥胖BMI界值所獲得的哈薩克族男性超重、肥胖的界值百分位曲線均低于或接近前期研究用相同方法建立的漢族和維吾爾族水平，但曲線隨年齡變化的趨勢基本一致。哈薩克族女性，無論是用IOTF或WGOC標準構建的超重肥胖界值百分位曲線，曲線隨年齡的增長趨勢與漢族、維吾爾族有所不同：漢族的超重和肥胖界值百分位曲線處于最高水平，哈薩克族超重界值百分位曲線在14歲前介于漢族和維吾爾族之間，之后接近或達到漢族水平；肥胖界值百分位曲線在10歲前低于漢族和維吾爾族水平，10歲后超過維吾爾族水平，14歲后達到或接近漢族水平。

圖3 漢族、維吾爾族和哈薩克族7～18歲中小學生男女性超重和肥胖BMI標準比較

Fig 3 BMI cutoff points for overweight and obesity for Han, Uyugr and Kazak male and female children aged 7-18 years

3 討論

由于男、女兒童體質的差異性及兒童青少年在各年齡段生長發(fā)育的不均衡性，故按性別和年齡分層來進行兒童青少年BMI的研究是非常必要的。WHO和IOTF按兒童青少年年齡、性別先后制定了超重、肥胖篩查的BMI參考標準[12]；2001年，WGOC也制定了中國兒童肥胖試用參考標準[13]，2006年經(jīng)過修訂。然而，前期研究發(fā)現(xiàn)即使采用WGOC建議的兒童肥胖診斷參考標準，哈薩克族兒童肥胖患病率低于同地區(qū)的漢族和維吾爾族兒童[7]，而與肥胖密切相關的成人高血壓患病率卻遠高于維吾爾族[4，5]，提示哈薩克族兒童青少年時期超重和肥胖的患病率是否有被低估的可能，同時還提示哈薩克族人群從兒童青少年至成年期存在與肥胖和心血管病有關的危險因素快速增長的可能。因此，選擇代表性樣本按照相同數(shù)據(jù)分析方法建立適合哈薩克族兒童青少年超重和肥胖篩查標準、進行肥胖的早期篩查、管理和預防十分必要。

目前，國際上成人肥胖診斷界值均采用WHO的統(tǒng)一標準[14]，盡管其中為亞洲人群設立了特異的標準(23和25 kg·m-2)，然而許多研究發(fā)現(xiàn)該標準過于嚴格，并不符合中國實際。WGOC于2000年研制了基于慢性心血管疾病和總死亡率的適合中國人的標準[13]，主要適用于漢族人。哈薩克族人種從歷史淵源、生活方式和遺傳背景上看，可能同時具有歐洲人和亞洲人的特點，因此本研究除采用了適合歐洲人的IOTF標準外，還采用了中國現(xiàn)有的WGOC標準。本研究中建立的7～18歲哈薩克族中小學生超重和肥胖界值標準與IOTF標準和WGOC標準比較，哈薩克族男性界值均低于以上2個標準，女生肥胖13～14歲前低于此標準，之后高于此標準。提示哈薩克族中小學生BMI界值標準和IOTF和WGOC標準有所不同，如直接采用IOTF或WGOC標準，哈薩克族兒童青少年人群肥胖的患病情況可能被低估(男性)或高估(14歲后女性)，不利于肥胖的早期預防。

結合本課題組前期發(fā)表的漢族和維吾爾族的數(shù)據(jù)來看[9,15]，維吾爾族、漢族、哈薩克族的BMI超重、肥胖界值間也存在著一定差異。將本研究分析得到的哈薩克族男女性超重、肥胖診斷界值百分位曲線與前期研究用相同方法構建的漢族和維吾爾族學生的曲線比較，男性超重、肥胖的界值百分位曲線哈薩克族均低于或接近漢族和維吾爾族水平；女性超重界值百分位曲線在14歲前哈薩克族介于漢族和維族間，14歲后接近和達到漢族水平；女性肥胖界值百分位曲線在10歲前哈薩克族低于漢族和維吾爾族水平，14歲后達到或接近漢族水平。提示7～18歲女性BMI的增長速度可能哈薩克族比漢族、維吾爾族更快，應引起注意。提示哈薩克族兒童年青少年BMI隨年齡增長的曲線有其自身特點，考慮到肥胖與心血管疾病的密切關系，其超重和肥胖的早期檢測和預防值得特別重視，研制適合該民族兒童人群的超重、肥胖篩查標準有重要意義。

本文是前期發(fā)表的維吾爾族和漢族超重、肥胖研究結果的延續(xù)，研究樣本有較好的代表性，按照IOTF和WGOC使用的與成人界值點接軌方法分析，所建立哈薩克族7～18歲兒童青少年男女性超重和肥胖BMI界值點，適用于評價該民族兒童青少年的超重和肥胖。但本研究僅采用BMI來評價超重、肥胖人群，尚缺乏與心血管疾病危險因素的指標， 如血糖、胰島素、血脂、肺活量/身高等，因此本研究建立的哈薩克族BMI超重和肥胖參考值有待于進一步研究驗證和完善。

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