黃思思，方 姍，王 波，陳 勰，金 婷，張 超

(1溫州醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院，浙江 溫州 325000;2溫州醫(yī)學院社科部，浙江 溫州 325035)

我國多省市已開始探索運用醫(yī)療糾紛第三方處理模式(Alternative Dispute Resolution，ADR)調(diào)解醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾。而醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱醫(yī)調(diào)委)就是調(diào)解醫(yī)療糾紛的獨立的“第三方”群眾性組織。浙江省寧波市于2008年3月成立了醫(yī)調(diào)委，取得了顯著的成效。2009年10月26日，溫州市也成立了醫(yī)調(diào)委。

通過對溫州、寧波醫(yī)調(diào)委近一年的調(diào)查研究，筆者發(fā)現(xiàn)，地方醫(yī)調(diào)委主要存在以下問題:①宣傳問題:由于醫(yī)調(diào)委的職能缺位、宣傳媒介單一、宣傳內(nèi)容局限導致醫(yī)調(diào)委宣傳缺乏實效性。②人才問題:最理想的解紛人才應該是具備醫(yī)學、法學以及保險學三重知識背景的專業(yè)人才，但目前這種人才很少。［1］③公正問題:醫(yī)調(diào)委內(nèi)部監(jiān)督機制及外部監(jiān)督力量缺位，醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的透明度低，難以保證調(diào)處的公正性。為建立一個滿足醫(yī)患雙方需求的醫(yī)調(diào)委，課題組通過各項民意調(diào)查以反映群眾的心聲，并提出相應的具有可行性的對策。

1 調(diào)查詳情

1．1 調(diào)查方法及對象

問卷調(diào)查:采用分層隨機抽樣法對寧波市民、溫州市民和溫州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院的醫(yī)生進行問卷調(diào)查?？陬^訪談:對溫州市司法局、醫(yī)調(diào)委及理賠中心、寧波市醫(yī)調(diào)委及理賠中心進行實地訪談，深入了解醫(yī)調(diào)委成立的背景、運行模式、工作保障、政策制度等方面的問題;對寧波及溫州部分市民進行口頭訪談，電話咨詢。在對醫(yī)調(diào)委調(diào)解的糾紛情況充分了解后，根據(jù)需要，與部分被調(diào)解者訪談，并及時就醫(yī)調(diào)委的相關(guān)問題向醫(yī)調(diào)委工作人員咨詢。

1．2 調(diào)查進程

2009年10月6日與11月12日前往寧波市分別對鎮(zhèn)海區(qū)、江北區(qū)、北侖區(qū)市民進行問卷調(diào)查及民意探訪，對寧波市醫(yī)調(diào)委進行實地訪談;2009年10月27日前往溫州市司法局、衛(wèi)生局及溫州市醫(yī)調(diào)委實地走訪調(diào)查;11月13日前往溫州市理賠中心開展實地訪談;2010年2月中旬對溫州市鹿城區(qū)、龍灣區(qū)、甌海區(qū)、永嘉縣市民進行問卷及民意調(diào)查，對溫州醫(yī)學院第一、第二附屬醫(yī)院醫(yī)生及患者進行問卷調(diào)查。

1．3 調(diào)查內(nèi)容

1．3．1 問卷調(diào)查情況及其主要內(nèi)容。

針對一般公眾:寧波市共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷78份。溫州市共發(fā)放700份，回收有效問卷602份，其中鹿城、甌海、龍灣三個地區(qū)共計500份，回收有效問卷430份;永嘉縣總計200份，回收有效問卷172份。問卷主要涉及市民對醫(yī)患現(xiàn)狀的認知情況，對醫(yī)調(diào)委的認知程度及如何更好的了解醫(yī)調(diào)委。

1．3．2 口頭訪談情況及其主要內(nèi)容。

從溫州市醫(yī)調(diào)委成立至今，本課題組一直與其工作人員保持良好的聯(lián)系，定期前往調(diào)委會與工作人員進行交流，了解醫(yī)調(diào)委運行情況及調(diào)解詳情。2009年10月6日上午，課題組成員前往寧波市，對醫(yī)調(diào)委的工作環(huán)境、規(guī)章制度、工作人員組成及工作情況、部門設置及醫(yī)調(diào)委運行過程中存在的問題及市民的反響等進行了實地考察。2009年11月12日，課題組部分成員開展對寧波醫(yī)調(diào)委的第二次訪談，親身體驗了他們的調(diào)解全過程并與調(diào)解員及醫(yī)調(diào)委的負責人交流思想。2009年11月13日，課題組成員前往溫州市理賠中心，進一步了解理賠中心工作細則、醫(yī)療保險的實施原則等。

1．4 調(diào)查分析

1．4．1 調(diào)查樣本分析。

醫(yī)生和普通公眾作為醫(yī)調(diào)委調(diào)解過程的兩大主體，同時由于兩者存在嚴重的信息不對稱，故將其進行了分層。

溫州醫(yī)調(diào)委是依據(jù)寧波市醫(yī)調(diào)委的運行模式來建立的，故抽取寧波的公眾進行問卷調(diào)查，便于從源頭發(fā)現(xiàn)問題。鹿城、甌海、龍灣三個地區(qū)代表溫州生活水平較高的地區(qū)，永嘉代表溫州生活水平較低的地區(qū)。生活水平的高低影響受眾接受信息的渠道、對新生事物的認識等。

1．4．2 調(diào)查數(shù)據(jù)誤差分析。

首先，不能保證一般的公眾中不含有醫(yī)生或者與醫(yī)調(diào)委工作相關(guān)的人員，使最后統(tǒng)計的數(shù)據(jù)產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。其次，寧波和溫州人口區(qū)域之間流動性大，針對各個地區(qū)隨機抽取樣本時，不能保證每個人都是該區(qū)域的。

1．5 調(diào)查數(shù)據(jù)分析方法

針對封閉式選擇題進行統(tǒng)計，利用Excel 2003進行數(shù)據(jù)建檔，通過建立圖表進行數(shù)據(jù)分析。針對開放式問題收集意見和建議，對結(jié)果進行歸納分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2．1 醫(yī)調(diào)委組織性質(zhì)及工作職責

醫(yī)調(diào)委由若干人民調(diào)解員和醫(yī)療事故鑒定中心組成，為群眾性組織，調(diào)解以雙方自愿為基本原則。醫(yī)調(diào)委獨立于衛(wèi)生行政部門之外，由市司法局牽頭成立，調(diào)解員的配備和管理由政府規(guī)定。醫(yī)調(diào)委工作經(jīng)費及人民調(diào)解員的補貼由市財政部門保障，確保了調(diào)解的公正與透明。

《溫州市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》第二十三條規(guī)定了，醫(yī)調(diào)委的工作職責主要有5個方面:調(diào)解醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)療糾紛激化;通過調(diào)解工作，宣傳相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)學知識;向衛(wèi)生、司法行政等部門反映醫(yī)療糾紛和調(diào)解工作的情況;分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，向醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療糾紛防范意見和建議;提供有關(guān)醫(yī)療糾紛調(diào)解的咨詢服務等。

2．2 醫(yī)調(diào)委調(diào)解流程

醫(yī)調(diào)委在學習寧波調(diào)解做法的基礎上根據(jù)溫州當?shù)貙崨r制定適合自身發(fā)展的調(diào)解流程(見圖1)。具體如下:首先，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方可自行協(xié)商解決，協(xié)商不成功，患方索賠金額高于1萬元，雙方當事人提出書面報告申請醫(yī)調(diào)委調(diào)解。根據(jù)《溫州市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》，參加醫(yī)療責任保險的醫(yī)療機構(gòu)應當委托保險機構(gòu)參加。醫(yī)療責任保險機構(gòu)理賠部門接到醫(yī)療機構(gòu)報告后，協(xié)助醫(yī)調(diào)委做好受理、調(diào)查、評估及理賠等工作。然后，醫(yī)調(diào)委在醫(yī)院和患者間開展調(diào)解工作，對醫(yī)院的診療行為進行集體會診，剖析醫(yī)方在診療過程中存在的問題，進行醫(yī)療技術(shù)和法律定位。索賠金額要求較大或案情需要的，應經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后調(diào)處。最終，在醫(yī)調(diào)委調(diào)處下當事人達成協(xié)議，受委托的保險機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)應當按照協(xié)議或判決及保險合同支付賠償金。若調(diào)解不成的，當事人可通過行政處理或者訴訟途徑解決。

圖1 醫(yī)療糾紛解決流程圖

2．3 醫(yī)調(diào)委調(diào)解工作實效

課題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)調(diào)委設立以來成功調(diào)處了多起醫(yī)患糾紛，在社會上獲得了良好的反響。

據(jù)課題組調(diào)研得知，寧波市醫(yī)調(diào)委自成立至2010年2月，已受理糾紛376件，其中成功調(diào)解363起，截止撰稿，還有5起正在調(diào)解中。寧波當?shù)鼐o張的醫(yī)患關(guān)系正趨于緩解。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49%的被調(diào)查者認為當前醫(yī)患關(guān)系較和諧，并有9%的被調(diào)查者認為當前醫(yī)患關(guān)系非常和諧。這表明醫(yī)調(diào)委的工作成效頗大。

另外，溫州市醫(yī)調(diào)委取得的巨大成功也是不容忽視的。課題組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，溫州市醫(yī)調(diào)委自成立至2010年2月，已受理糾紛50件(死亡10起，鑒定5起)，其中成功調(diào)解31起(死亡10起，鑒定1起)，申請賠償金額591．7192萬元，結(jié)案賠償金額155．848649萬元。

2．4 醫(yī)調(diào)委現(xiàn)存問題

2．4．1 醫(yī)調(diào)委宣傳工作困境。

第一，宣傳力度低。醫(yī)調(diào)委自2009年10月26日成立以來除召開新聞發(fā)布會，宣布“溫州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”正式成立及至今為止(2010年5月29日)發(fā)表在報紙、網(wǎng)絡的5篇專門報道外，并未做其他正式宣傳。

第二，宣傳內(nèi)容匱乏。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)調(diào)委的宣傳內(nèi)容極度匱乏。在涉及醫(yī)調(diào)委的宣傳中，介紹的大部分內(nèi)容為醫(yī)調(diào)委成立時間、地點以及運營成效;另外，關(guān)于醫(yī)調(diào)委的組織結(jié)構(gòu)和崗位職責略有涉及。而對于大眾最為關(guān)心的調(diào)解流程、調(diào)解的實效性反應以及調(diào)解員的個人工作詳情很少涉及，這導致實際宣傳與大眾期望產(chǎn)生了偏差，阻礙了醫(yī)調(diào)委和民眾之間的溝通。

第三，醫(yī)調(diào)委宣傳實效性差。溫州市與寧波市醫(yī)調(diào)委的宣傳實效性均不佳。其中，89．74%的寧波市被調(diào)查者不知道醫(yī)調(diào)委，87．44%的溫州市民未聽說過醫(yī)調(diào)委的相關(guān)信息(見圖2，表1);甚至于寧波醫(yī)調(diào)委附近居民不知自家附近已成立了該機構(gòu)。而在了解醫(yī)調(diào)委成立的小部分群眾中絕大多數(shù)對其也知之甚少。

圖2 寧波市民對醫(yī)調(diào)委、調(diào)解流程的認知度

表1 溫州市民是否清楚醫(yī)調(diào)委成立的相關(guān)信息

2．4．2 醫(yī)調(diào)委公正保障現(xiàn)狀

第一，群眾對醫(yī)調(diào)委的首要要求是保持公正。寧波市民在問卷的最后一個開放式問題中一致建議希望醫(yī)調(diào)委能夠保持公正。分析課題組在溫州市的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)(見表2)發(fā)現(xiàn):盡管多數(shù)人對醫(yī)調(diào)委沒有概念，從整體觀之，仍有31．67%的被調(diào)查者選擇了完全中立，反映了群眾對于公正的向往。部分不太樂觀的群眾認為醫(yī)調(diào)委運行后難以保持公正，其中15．90%的被調(diào)查者認為醫(yī)調(diào)委會偏向于醫(yī)方，而9．23%的被調(diào)查者認為它會偏向患方。

表2 如何看待醫(yī)調(diào)委的公正性

第二，醫(yī)調(diào)委未建立有效的公正保障機制。醫(yī)調(diào)委在調(diào)解過程中出現(xiàn)當事雙方發(fā)生沖突時，往往采取“背靠背”的調(diào)解模式，即將醫(yī)患雙方直接分開調(diào)解，達成一致意見后簽下協(xié)議。這種調(diào)解方式的弊病在于調(diào)解過程脫離公眾監(jiān)督，促使“以勸壓調(diào)、以誘壓調(diào)”情況的發(fā)生，最終有可能刺激“暗箱操作”的滋長。

第三，醫(yī)調(diào)委缺乏值得信賴的專業(yè)調(diào)解員隊伍。課題組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，56．18%的醫(yī)方被調(diào)查者希望醫(yī)調(diào)委既有退休的專家又有年富力強、事業(yè)有成的相關(guān)專業(yè)工作者，同時也需要年富力強的調(diào)解員。患方被調(diào)查者也對此持有極高支持率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寧波市醫(yī)調(diào)委調(diào)解員隊伍中老年人偏多，而溫州市醫(yī)調(diào)委目前有9位工作人員，并沒有局限于老年人，招收了多名年輕的畢業(yè)生，這些年輕的調(diào)解員在調(diào)解過程中發(fā)揮了主力軍作用。

第四，醫(yī)調(diào)委的調(diào)解缺乏法律保障。長期以來，人民調(diào)解工作只能靠經(jīng)驗、靠領導的重視程度來推動，人民調(diào)解制度缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性立法。［2］我國的憲法、法律、法規(guī)及規(guī)范性文件，規(guī)定人民調(diào)解委員會是具有調(diào)解職能的群眾性的自治組織。［3］《溫州市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》規(guī)定:醫(yī)調(diào)委是調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織。

3 討論

3．1醫(yī)調(diào)委現(xiàn)存問題在其自身層面的影響因素

3．1．1 資金短缺。

首先，醫(yī)調(diào)委實行調(diào)解糾紛不收費制度，調(diào)解不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益，使得調(diào)解工作時常陷入無經(jīng)費的困境，資金的短缺導致調(diào)解工作難以正常運作和發(fā)展。

其次，財務監(jiān)督職能的相對缺位。在我國，公共事業(yè)組織的財務監(jiān)督機關(guān)是業(yè)務主管單位、財政部門、審計機關(guān)、人民銀行等。這些政府監(jiān)督部門主體多元并存，形成了一個看似嚴密的財務監(jiān)督。但從總體監(jiān)督效果來看，也易誘發(fā)缺位、錯位、越位等現(xiàn)象，致使政府對公共事業(yè)組織的監(jiān)督陷入不同主體間相互扯皮、推諉的狀況。

3．1．2 人才缺乏。

首先，醫(yī)療糾紛的調(diào)處具有專業(yè)性很強的特點，現(xiàn)行的知識結(jié)構(gòu)單一的調(diào)解員隊伍已難以應對日益發(fā)展的社會的新需求。其次，醫(yī)調(diào)委的宣傳是一項具有挑戰(zhàn)性和專業(yè)性的大眾層面的溝通藝術(shù)，因此對宣傳員的要求也極高，宣傳員的專業(yè)水準將直接決定宣傳的效果。

3．1．3 無可參照的行業(yè)標準。

我國引入“第三方”調(diào)解機制不過十年時間，且大多尚處于摸索階段。各地區(qū)運行模式不盡相同，甚至會有背道而馳之處，導致整個行業(yè)缺乏統(tǒng)一可參考的執(zhí)行標準。

3．2 醫(yī)調(diào)委大眾傳播不暢的影響因素

3．2．1 數(shù)字鴻溝。

“數(shù)字鴻溝”指的是經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)、弱勢群體、身處邊遠地區(qū)或通信設施落后地區(qū)或者因為年老體衰而行動不便的人們，他們無法接觸到計算機和互聯(lián)網(wǎng)，不能獲得這些設施上的信息。［4］年收入10萬以上的家庭的上網(wǎng)可能性要比低收入家庭高很多倍;東西部之間、沿海地區(qū)與內(nèi)地之間的“數(shù)字鴻溝”現(xiàn)象差別較大。

3．2．2 公眾刻板印象的抵觸。

刻板印象指的是人們對某一類人或事物產(chǎn)生的比較固定、概括而籠統(tǒng)的看法，是在認識他人或事物時出現(xiàn)的一種相當普遍的現(xiàn)象?？贪逵∠笸皇且灾苯咏?jīng)驗為依據(jù)，也不是以事實材料為基礎，只憑一時偏見或道聽途說而形成;但一經(jīng)形成，就很難改變。因此，在大眾傳播過程中，一定要考慮到刻板印象的影響。

3．3 醫(yī)調(diào)委公正保障缺失的影響因素

3．3．1 公眾監(jiān)督機制的缺失。

對醫(yī)調(diào)委實施監(jiān)督的主體最有資格也最為重要的是群眾，然而，群眾的監(jiān)督權(quán)實際上是模糊不清的。因此，很有必要建立調(diào)解旁聽機制引導群眾監(jiān)督。首先，向群眾闡明監(jiān)督的重要意義，調(diào)動群眾發(fā)揮監(jiān)督的熱情;其次，效仿法庭建立完善的旁聽機制，為群眾監(jiān)督提供有力的措施;最后，及時吸收并利用各種反饋信息，完善自身設置。

3．3．2 調(diào)解過程及調(diào)解協(xié)議缺乏法律保障。

醫(yī)調(diào)委作為目前一條患者信任、醫(yī)院平安、政府滿意的醫(yī)療糾紛處理新機制，其重要性日益凸顯。但長期以來，人民調(diào)解協(xié)議的性質(zhì)和效力都缺乏法律保障，且近十年來，人民調(diào)解員制度的發(fā)展呈現(xiàn)出了一種萎縮狀態(tài)。［5］同時，醫(yī)調(diào)委的群眾性與自治性，使得醫(yī)調(diào)委的工作流程等尤其缺乏法律制約，其直接后果是調(diào)解過程的無序化，也加劇了群眾對調(diào)解結(jié)果信任度的降低。

［1］ 陳賢新，張澤洪．國內(nèi)外醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制述評［J］．中國醫(yī)院，2010，14(5):44 －46．

［2］ 徐楓．當前人民調(diào)解制度面臨的困境及成因［J］．法制與社會，2009，(5):163．

［3］ 洪冬英．當代中國調(diào)解制度的變遷研究——以法院調(diào)解與人民調(diào)解為中心［D］．上海:華東政法大學，2007．

［4］ 陳疇鏞．信息資源管理［M］．杭州:浙江大學出版社2004:39．

［5］ 王景，賈曉蕾．淺談人民調(diào)解員制度的現(xiàn)狀及完善［J］．法制與社會，2009，(4):153．