胡亞紅 (浙江象山縣第一人民醫(yī)院 315700)

加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理是每家醫(yī)院檢驗(yàn)科十分重視的問(wèn)題，包括實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中和實(shí)驗(yàn)后管理，而血液標(biāo)本采集與運(yùn)送的質(zhì)量是實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量管理的重要部分。血液標(biāo)本采集屬于護(hù)理操作，由于護(hù)理技術(shù)質(zhì)量控制和相關(guān)理論的欠缺，使采集的血液標(biāo)本有時(shí)存在一定的質(zhì)量偏差，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果與病情不符，影響診斷和治療。

1 血液標(biāo)本采集過(guò)程中存在的缺陷及相關(guān)因素分析

1.1 標(biāo)本溶血 它是指在采集、運(yùn)送、分離或保存血液標(biāo)本過(guò)程中，因各種原因引起紅細(xì)胞在體外破裂，造成大量細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血漿及血清被稀釋。常見(jiàn)的體外溶血原因：①穿刺前：靜脈穿刺處的消毒液未干、采血針頭過(guò)細(xì)或注射器與針頭連接不緊密，導(dǎo)致采血時(shí)空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡。②穿刺中：止血帶捆扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用力拍打血管、抽血不順暢或使用真空采血管時(shí)因負(fù)壓過(guò)大，血液撞擊試管壁造成紅細(xì)胞破裂等。③穿刺后：將血液從注射器推至試管時(shí)用力過(guò)大產(chǎn)生氣泡；混勻血液標(biāo)本時(shí)用力震蕩試管；標(biāo)本凍結(jié)；采血后真空采血管中仍存在負(fù)壓等。影響的主要項(xiàng)目[1]:①紅細(xì)胞內(nèi)乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、鉀濃度的測(cè)定值偏高；②配血試驗(yàn)：無(wú)法肯定是抗原-抗體反應(yīng)還是血液標(biāo)本自身造成的。

1.2 抗凝血液標(biāo)本凝固 它是指需抗凝的血液標(biāo)本離體后，在與抗凝劑混勻前因自身凝血因子的作用形成血液凝集。常見(jiàn)的體外凝血原因有[2]:

1.2.1 標(biāo)本注入試管前 ①采血時(shí)止血帶扎得太緊，抽血不順利，采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液已在注射器內(nèi)凝固；②試管過(guò)多，先后注入順序不對(duì)，最后注入抗凝試管，造成血液在注射器內(nèi)凝固。

1.2.2 標(biāo)本注入試管后 ①血液注入試管后未立即輕輕搖勻，使部分血液凝集；②搖的時(shí)間不夠，使血液標(biāo)本未與抗凝劑充分混勻；③注入血液標(biāo)本量過(guò)多而抗凝劑相對(duì)不足；④錯(cuò)用抗凝試管，導(dǎo)致使用了不同濃度的抗凝劑等。影響的主要項(xiàng)目：凝血功能、血常規(guī)、血沉和糖化血紅蛋白等。

1.3 血液標(biāo)本稀釋 它是指由于各種原因引起血液標(biāo)本中血漿與血細(xì)胞的比例超過(guò)人在基礎(chǔ)狀態(tài)下血漿與血細(xì)胞的比例，主要由輸液、大量飲水、標(biāo)本量少而抗凝劑相對(duì)較多等因素造成。影響的主要項(xiàng)目：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、血糖、血?dú)夥治龅取?/p>

1.4 脂血 脂血是最容易被忽視的問(wèn)題。臨床醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越重視，對(duì)較大部分住院病人靜脈輸注脂肪乳劑，特別是一些危重病人。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑250ml輸注時(shí)間需4h，而大多數(shù)病人血清脂肪廓清時(shí)間為5～6h，所以從開(kāi)始輸注至清除干凈需9～10h。影響的主要項(xiàng)目：血脂分析、血?dú)夥治龅取?/p>

1.5 其他質(zhì)量問(wèn)題 錯(cuò)用試管、血液標(biāo)本量少、血液標(biāo)本標(biāo)志不清等。

2 血液標(biāo)本存放及運(yùn)送時(shí)存在的問(wèn)題

2.1 標(biāo)本存放時(shí)間 采血后血細(xì)胞易發(fā)生損傷和破壞，使活性物質(zhì)變性、失活和分解。大多數(shù)住院病人血液標(biāo)本采集安排在大夜班，即凌晨6∶00采集，有的甚至在5∶00開(kāi)始采集，放置到8∶00再送到檢驗(yàn)科，這樣血液標(biāo)本要放置2～3h才得以檢驗(yàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，對(duì)采集超過(guò)2h送檢的血液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，其中血鉀、血糖、血乳酸、心肌酶、血氨、血常規(guī)等與標(biāo)本采集后立即送檢的檢驗(yàn)結(jié)果比較有差異。因此，血液標(biāo)本采集后要保證在2h內(nèi)送檢。

2.2 標(biāo)本存放溫度 標(biāo)本冷藏可抑制細(xì)胞代謝，穩(wěn)定某些溫度依賴性成分，但采血后若立即放入冰箱或低溫環(huán)境中，溫度驟降會(huì)引發(fā)溶血現(xiàn)象。全血液標(biāo)本一般不能冷藏，測(cè)定血鉀的標(biāo)本冷藏時(shí)間不能超過(guò)2h。血液培養(yǎng)基及血培養(yǎng)標(biāo)本不能放冰箱，否則將導(dǎo)致不耐低溫的細(xì)菌死亡，造成假陰性結(jié)果。

2.3 標(biāo)本運(yùn)送時(shí)存在的問(wèn)題 如使用未帶蓋的試管，下雨時(shí)雨水可能會(huì)進(jìn)入血液標(biāo)本；血液標(biāo)本被日光照射、搖晃、震蕩，或試管破裂、延時(shí)送檢等都可能導(dǎo)致標(biāo)本溶血。血?dú)夥治鰰r(shí)標(biāo)本內(nèi)進(jìn)空氣會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3 血液標(biāo)本采集和運(yùn)送的質(zhì)量管理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士檢驗(yàn)知識(shí)的培訓(xùn) 提高血液標(biāo)本采集質(zhì)量不能只依靠檢驗(yàn)科的質(zhì)量反饋控制，還需同時(shí)實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的前饋控制和同期控制，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士檢驗(yàn)知識(shí)的培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要途徑。護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)專業(yè)理論、技術(shù)操作等知識(shí)。對(duì)新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，了解新動(dòng)態(tài)，請(qǐng)專業(yè)人員講課，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、目的、采血量、所需試管、采血時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)等。護(hù)士長(zhǎng)把它做成科室必備的資料，要求針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用、直觀、易于獲取，做到新入科護(hù)士人手一份。

3.2 積極應(yīng)對(duì)血液標(biāo)本采集的缺陷 檢驗(yàn)科與事發(fā)科室及時(shí)溝通，必要時(shí)與病人及其家屬溝通，坦誠(chéng)自己的工作失誤，爭(zhēng)取得到諒解。費(fèi)用由科室和檢驗(yàn)科協(xié)商解決、承擔(dān)，以顯示院方的真誠(chéng)和對(duì)病人的關(guān)懷。

表1 血液標(biāo)本采集質(zhì)量管理前后的效果比較 ［例（%）］

3.3 加強(qiáng)病房護(hù)理管理工作 護(hù)士長(zhǎng)要合理分配工作任務(wù)，由資深和資淺的護(hù)士搭配排班，以保障繁忙時(shí)段人員充足，減少因工作忙亂而發(fā)生的護(hù)理缺陷。此外，護(hù)士長(zhǎng)還要加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)士的質(zhì)量控制力度，以確保送檢標(biāo)本質(zhì)量合格。

3.4 對(duì)血液標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)的監(jiān)控和管理 對(duì)運(yùn)送血液標(biāo)本的后勤人員應(yīng)設(shè)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并適當(dāng)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因。

4 血液標(biāo)本采集質(zhì)量管理前后的效果

抽取2009年9月份（質(zhì)量管理前）和2010年1月份（質(zhì)量管理后）的血液標(biāo)本進(jìn)行登記，并整理本科室常見(jiàn)血液標(biāo)本項(xiàng)目的標(biāo)本總數(shù)和重采集血液標(biāo)本數(shù)。由表1顯示，以下血液標(biāo)本項(xiàng)目質(zhì)量管理后標(biāo)本重采集率較質(zhì)量管理前有較明顯的下降。總體上，通過(guò)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量管理，降低了采集血液標(biāo)本過(guò)程中護(hù)理缺陷的發(fā)生。

[1]陳愛(ài)英.標(biāo)本采集和運(yùn)送過(guò)程的質(zhì)量保證[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11（1）：43.

[2]楊保君，李維紅，翟灶欣.靜脈采血對(duì)凝血四項(xiàng)結(jié)果的影響[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（1）：62-63.

[3]趙承芳，任巧花，賈元青，等.危重病人長(zhǎng)鏈脂肪乳輸注時(shí)間的研究[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（5）：462-463.

[4]沈曉如.血液標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)血液化驗(yàn)結(jié)果的影響[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：207.