曹云云 林碎釵 李美蘭 王怡紅 趙秀芬 劉敏曉 (溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 325000)

醫(yī)學實驗室的質量管理已成為當今國際上關注的重點，國際標準化組織在2003年正式頒布了《醫(yī)學實驗室質量和能力專用要求》[1-2]，文件核心就是加強實驗室全面質量管理，而實驗室前的管理作為第一步，對全面的質量保證至關重要。血液標本采集與運送的質量保證是實驗前質量的重要部分，與護理工作密切相關。為了解我院急診科不合格檢驗血標本產生的原因，筆者對122份不合格的血標本進行原因分析，并提出相應的對策，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院急診科2009年1-7月不合格檢驗血標本122份，檢驗項目包括血常規(guī)、血氣分析、出凝血時間和血生化。

1.2 結果 122份不合格血標本按拒收原因分為5類：標本溶血、標本凝固、血標本量不足、抽取動脈血為靜脈血和條形碼錯誤。標本溶血和標本凝固為不合格的主要原因。標本溶血是檢測項目為血生化和出凝血時間的血標本不合格的主要原因，而標本凝固是血常規(guī)和血氣分析的血標本不合格的主要原因。見表1。

表1 122份不合格血標本的原因及項目分布 ［份（%）］

2 不合格血標本原因分析

2.1 標本溶血 它是指在采集、運送、分離或保存血標本過程中，由各種原因引起的紅細胞在體外破裂，造成大量細胞內物質進入血漿以及血清被稀釋[3]。溶血原因包括:①在碘附消毒未干的情況下進針。②止血帶捆扎過緊或時間過長，抽血困難，用力拍打血管所致。③使用真空采血管時，由于負壓過大撞擊試管壁造成紅細胞破裂等。④注射器采血時，以用力抽血來加快抽血過程或將血標本注入試管時快速用力推擠產生溶血標本；針頭在靜脈內外探來探去，造成血腫而溶血；采血量不足、抗凝藥過多導致細胞外滲透壓增高而溶血。⑤用力過猛或反復多次搖動抗凝試管，或在轉送時振動、搖晃；全血放置時間過長。

2.2 標本凝固 它是指需要抗凝的血標本離體后，在與抗凝劑混勻前，由于自身凝血因子的作用形成血液凝集。凝固原因包括：①止血帶扎得過緊或時間過長，抽血不順利，以致采血時間過長，造成血液凝固。②血液注入試管后未立即輕輕搖勻，使部分血液凝集；搖勻時間不夠，使血標本未與抗凝劑充分混勻；注入血標本量過多而抗凝劑相對不足。③多項采血時將血常規(guī)標本放在最后，導致拔針后針管內的血液返入試管，造成血量過多而凝固。④患者疾病或自身因素造成血管條件不理想，抽血時間過長致使血液凝固。⑤注射器帶著針頭將采集的血液注入真空試管內破壞了血細胞。⑥抽取血氣分析后，與固體抗凝劑未充分搖勻。⑦標本放置室溫時間過長，未及時送檢。

2.3 血標本量不足 主要是護士對采集標本的要求不夠重視、技術欠佳或患者血管條件差等原因導致采血困難。

2.4 抽取動脈血為靜脈血 由低年資護士及實習護士在操作過程中判斷錯誤所致。

2.5 條形碼錯誤 主要原因是護士操作過程中未嚴格執(zhí)行三查八對制度。

3 對策

3.1 加強與檢驗科的溝通聯(lián)系 及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，建立不合格血標本反饋登記制度。急診化驗室電話通知預檢分診護士不合格血標本情況，由專人負責進行統(tǒng)一登記，及時尋找不合格原因，并快速處理。

3.2 督促護士加強學習采集標本知識 標本采集是臨床護理工作的重要組成部分，護士應掌握檢驗標本質量的各種方法，遵守操作規(guī)程，從而確保檢驗結果的準確性和有效性。采血時應注意：①認真檢查真空試管，特別是血常規(guī)，采血后應立即充分混勻，以防產生微小凝塊。在采集檢測項目為凝血功能的血標本時，應保證抗凝劑與血量比為1∶9，當紅細胞比容＞70%或＜20%時要調整抗凝劑的濃度，否則會產生錯誤的結果[4]。②應用止血帶的時間控制在1min內，超過后血液許多生化指標會開始升高，3～5min血液的蛋白濃度升高5%，10～15min濃度升高達15%[5]。③抗凝血采集后，護士應充分搖勻試管，180度左右搖晃3次，使血液與試管內抗凝劑充分混合。④嚴禁注射器帶著針頭將采集的血液注入真空試管內，應卸下針頭，拔開試管帽，將注射器頭沿著試管壁緩慢注入。

3.3 加強采血技術操作，選擇合理的采血部位 科室要重視護士采血操作技術的培訓，特別是對急診輪轉低年資護士和實習護士。

3.4 及時合理送檢血標本 血樣采集后要盡快送檢，血常規(guī)生化檢測必須在1h內完成。送檢過程中采血試管應豎直放立，嚴禁平放，嚴防震動撞擊，避免日光照射，以防紅細胞破裂造成溶血，影響檢驗結果的準確性。

3.5 嚴格執(zhí)行三查八對制度 護士在執(zhí)行各項血標本采集時，由兩人核對打印條形碼，采集前認真核對患者床號、姓名、手表帶及門診號，采集后再次核對無誤后送檢。

[1]叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27（8）：483.

[2]中國實驗室國家認可委員會技術委員會醫(yī)學分委會.醫(yī)學實驗室質量管理與認可指南[M].北京: 中國計量出版社，2004:146-147.

[3] 林金獅，徐劍蘭.標本溶血對檢驗結果影響的探討[J].臨床肺科雜志，2007，12（1）：99.

[4]陸琴，沈春苗.持續(xù)質量改進在標本送檢流程中的應用[J].中華護理雜志，2005，40（10）：778-779.

[5]任俏梅.護士采血對檢驗標本質量的影響[J].護理研究，2008，22（3）：815-816.