黃治文，肖 歡，李詩運(yùn)，邱坤輝，黃成國

(1.湛江麻章甲狀腺?？漆t(yī)院，廣東 湛江 425094；2.海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

131I治療分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的療效分析

黃治文1，肖 歡2*，李詩運(yùn)2，邱坤輝1，黃成國1

(1.湛江麻章甲狀腺?？漆t(yī)院，廣東 湛江 425094；2.海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

目的評價131I治療分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的療效。方法本課題選擇了131例甲狀腺癌患者，甲狀腺癌手術(shù)后均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，包括頸部淋巴結(jié)、肺臟、骨骼等，不同部位分別使用不同劑量的131I和甲狀腺激素替代治療，分析不同部位的治療效果。結(jié)果乳頭狀癌、濾泡癌、混合型細(xì)胞癌治療的有效率分別為96.7%、80.7%、50.0%；總有效率為90.0%。頸部轉(zhuǎn)移灶的療效好于肺、骨轉(zhuǎn)移灶，肺轉(zhuǎn)移灶好于骨轉(zhuǎn)移灶，不同轉(zhuǎn)移灶組間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論使用“131I+甲狀腺激素替代療法”是治療甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的有效措施，131I治療療效與轉(zhuǎn)移灶部位有關(guān)。

131I；甲狀腺癌；轉(zhuǎn)移灶

和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應(yīng)該是手術(shù)治療。但長期以來，由于術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(中位數(shù)35%)，甲狀腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，如不進(jìn)行有效治療，5年病死率高達(dá)75%以上[1-4]。分化好的甲狀腺癌在切除原發(fā)灶和去除全部甲狀腺組織后，其轉(zhuǎn)移灶80%～87%有131I攝取，由于131I能被甲狀腺癌組織高度選擇性地吸收，其在甲狀腺癌組織內(nèi)的有效半衰期為4～5 d，因此可利用131I發(fā)射的高能β射線來破壞甲狀腺癌組織，達(dá)到治療目的[5]。故131I能有效地治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶，在臨床上已有廣泛應(yīng)用[6]?，F(xiàn)選擇我院2002年1月至2006年1月收治的分化型甲狀腺癌術(shù)后伴轉(zhuǎn)移的患者131例，給予患者131I+甲狀腺激素抑制治療，隨訪5年以上，并對其療效進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 131例患者確診為甲狀腺癌術(shù)后伴有轉(zhuǎn)移，男性38例，女性93例，年齡21～71歲，平均46.5歲。其中，甲狀腺乳頭狀癌92例，濾泡型癌31例，混合型細(xì)胞癌8例。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸及氣管、侵犯喉部16例，術(shù)后肺轉(zhuǎn)移68例，骨轉(zhuǎn)移39例，腦轉(zhuǎn)移5例，肝轉(zhuǎn)移3例。首次在治療前行甲狀腺攝碘率測定和甲狀腺ECT(單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層)靜態(tài)顯像，作為治療前后的對照，以及每次治療后一周的全身顯像，均作為治療后療效的判斷依據(jù)。

1.2 治療方案

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 停用左甲狀腺激素鈉片(LT4)2～4周，讓內(nèi)源性促甲狀腺素(TSH)最大程度增高(一般要求TSH＞50 mIU/L)，并要求白細(xì)胞不低于3.0×109/L。

1.2.2131I治療分化甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶 治療劑量：根據(jù)不同轉(zhuǎn)移部位給予不同的131I劑量。131I劑量分為3種類型：①甲狀腺外頸部局部侵犯、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為3.7～5.55 GBq(100～150 mCi)；②肺轉(zhuǎn)移者一般為5.55 GBq(150 mCi)，如為彌漫性粟粒樣轉(zhuǎn)移，估計(jì)肺中滯留量高者，劑量酌情減少(48 h不超過2.96 GBq，即80 mCi)；③骨轉(zhuǎn)移者為5.55～7.4 GBq(150～200 mCi)。每4～6個月為1個療程。

2 療效判斷

2.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：彩超提示頸部轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)明顯縮小，甚至完全消失；三酰甘油(TG)降至正常檢驗(yàn)報(bào)告值范圍內(nèi)，甚至達(dá)到不可測水平；X線胸片檢查肺部陰影消退，131I全身顯像未見異常放射性攝取。②好轉(zhuǎn)：經(jīng)大劑量131I治療后病灶縮小，TG降至正常檢驗(yàn)報(bào)告值范圍內(nèi)，但轉(zhuǎn)移灶攝取131I功能仍未完全消退。③無效：經(jīng)大劑量131I治療后TG仍高于檢驗(yàn)報(bào)告值上限，病灶大小及攝取131I功能無明顯改變[4]。

2.2 隨訪131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的療效要依靠認(rèn)真而詳細(xì)的隨訪觀察來評價，隨訪是終身的，在第1次給予131I治療后，每3～6個月隨訪1次，內(nèi)容包括血清TG水平、頸部超聲檢查、胸部X線片以及131I全身顯像。一般第1年隨訪2～4次，待病灶不再攝取131I，同時其他相關(guān)檢查證明病灶消失后可每年隨訪1次。本組131例甲狀腺癌患者治療后門診隨訪5年以上。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和Wilcoxon Test檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

對于滅活甲狀腺術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的患者，治療后隔5個月隨訪1次，隨訪前停用左甲狀腺激素鈉片兩周。把治愈和好轉(zhuǎn)定為有效，乳頭狀癌組、濾泡癌組、混合型細(xì)胞癌組治療的有效率分別為96.7%、80.7%、50.0%；總有效率為90.0%。乳頭狀甲狀腺癌組療效明顯好于濾泡型甲狀腺癌組和混合型甲狀腺癌組，乳頭狀甲狀腺癌組與濾泡型甲狀腺癌組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值為6.7，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組治療結(jié)果見表1。

表1 131I治療各組分化型甲狀腺癌的結(jié)果比較[例(%)]

本組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸及氣管、侵犯喉部16例，術(shù)后肺轉(zhuǎn)移68例，骨轉(zhuǎn)移39例，腦轉(zhuǎn)移5例，肝轉(zhuǎn)移3例。給予131I治療后，發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶的療效好于肺、骨轉(zhuǎn)移灶；肺轉(zhuǎn)移灶好于骨轉(zhuǎn)移灶。不同組間采用秩和Wilcoxon Test檢驗(yàn)方法，不同轉(zhuǎn)移灶間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，結(jié)果見表2。

表2 131I治療各組分化轉(zhuǎn)移型甲狀腺癌的結(jié)果比較[例(%)]

4 討論

在惡性腫瘤中，分化型甲狀腺癌(Differentiatedthyroid cancer，DTC)一般被認(rèn)為是預(yù)后相對較好的一種惡性腫瘤，但DTC發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后致死性很大。手術(shù)是甲狀腺癌最根本的治療方法，而131I治療是最有效的輔助手段，特別是對轉(zhuǎn)移灶或手術(shù)切除不完全的原發(fā)腫瘤，131I治療DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以顯著延長患者的生存期，部分患者可獲得治愈。而決定131I療效的首要條件在于轉(zhuǎn)移病灶是否攝取131I及攝取程度；此外，甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶所在的部位對131I的療效也存在明顯的影響，131I消除骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移灶的能力明顯低于軟組織和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶[7]，導(dǎo)致這種差異的因素主要是溶骨性骨轉(zhuǎn)移為主，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用雙膦酸藥物治療。

傳統(tǒng)的方法認(rèn)識到左甲狀腺激素鈉片治療的意義：①維持甲狀腺的正常功能；②抑制垂體促甲狀腺激素的分泌，因?yàn)榇偌谞钕偌に乜赡芤鹉[瘤復(fù)發(fā)，用甲狀腺激素可以防止或減少復(fù)發(fā)。由于左甲狀腺激素鈉片并不能完全抑制可能存在的甲狀腺微小癌（TMC）和鏡下可及的轉(zhuǎn)移灶的生長，故長期以來，傳統(tǒng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。

甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病灶能高度選擇性地吸收131I，可利用131I發(fā)射的β射線來破壞甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移組織，達(dá)到治療目的；131I治療甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病灶的臨床意義在于：①消除隱藏在甲狀腺組織中的微小癌灶組織。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]乳頭狀甲狀腺癌患者中62.7%～87.0%的殘余甲狀腺組織和90%的同側(cè)頸淋巴結(jié)有鏡下的DTC微小病灶或轉(zhuǎn)移灶。131I通過發(fā)射的β射線，去除殘余甲狀腺組織的同時，也消除了隱匿在殘余甲狀腺組織中的微小DTC病灶，降低DTC的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性。②提高轉(zhuǎn)移灶的吸碘率，有利于131I顯像發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移灶，同時有利于131I對轉(zhuǎn)移灶的治療?？傊?31I治療甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶是一種安全可靠、費(fèi)用低廉、療效明顯的理想方法，能減少病死率，降低復(fù)發(fā)率，延長患者的生存期，這是一種有著良好發(fā)展前景的治療手段。

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R736.1

A

1003—6350(2011)10—067—02

黃治文（1969—），男，廣東省湛江市人，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的診治。

肖 歡。E-mali:xiaohuan1164@163.com

2011-03-04)