莫翠毅

急診胃鏡與擇期胃鏡診治上消化道出血對(duì)比研究

莫翠毅

胃鏡檢查 胃腸出血 急診處理 成本及成本分析

上消化道大出血是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)明確出血原因并采取積極有效的治療，常危及生命。胃鏡檢查可明確上消化道出血病因，并可進(jìn)行鏡下治療，已成為上消化道出血的重要治療手段。本研究旨在探討急診胃鏡在上消化道大出血中的運(yùn)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2007年11月—2009年11月在我院住院診斷為上消化道出血的患者71例，男52例，女19例，平均年齡（52.8±19.8）歲。其中，單純黑便41例，單純嘔血9例，嘔血伴黑便21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有嘔血、黑便癥狀的上消化道出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)自主行為能力者；下消化道出血患者；胃癌、食管胃底靜脈曲張及門(mén)脈高壓性胃病出血者；病情未穩(wěn)定自動(dòng)出院者。按檢查的時(shí)間段分為2組：出血48 h內(nèi)行胃鏡檢查者為急診胃鏡組（急診組）33例，男23例，女10例，平均年齡（51.8±15.7）歲，血紅蛋白（85.3±14.5）g/L；出血48 h后行胃鏡檢查者為擇期胃鏡組（擇期組）38例，男29例，女9例，平均年齡（53.6±17.1）歲，血紅蛋白（79.7±11.6）g/L 。2組患者的性別（=0.359）、年齡（t=0.457）、入院時(shí)初查血紅蛋白含量（t=1.795）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法 所有患者入院后均先予以禁食、補(bǔ)液、制酸及對(duì)癥治療，對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)改變者，進(jìn)行補(bǔ)充血容量等支持治療，維持血壓穩(wěn)定。急診胃鏡于床邊、擇期胃鏡在胃鏡室用Olympus GIF 260電子胃鏡進(jìn)行操作，注射針采用Olym?pus NM-1K型，注射藥物為1∶10 000腎上腺素；止血夾采用Olympus MD 850型鈦夾和HX-5LR-I型鈦夾推送器。

1.3止血判定標(biāo)準(zhǔn) 止血成功：胃鏡下出血停止，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嘔血，3～5 d糞便逐漸轉(zhuǎn)黃，糞便隱血化驗(yàn)陰性。止血后再出血：胃管引流液澄清后再次出現(xiàn)血性或咖啡色液體；止血后新出現(xiàn)嘔血、黑便，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率>100次/min，體位性低血壓；血紅蛋白下降20 g/L。

1.4觀察指標(biāo) 觀察2組患者的住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中輸血量及治療費(fèi)用，住院時(shí)間和住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)至出院(或死亡)，住院費(fèi)用包括胃鏡檢查、治療費(fèi)、藥物費(fèi)、輸血費(fèi)、搶救費(fèi)、床位費(fèi)及監(jiān)護(hù)費(fèi)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若正態(tài)分布采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)；若非正態(tài)分布用M（,）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作者單位：571400 海南省瓊海市人民醫(yī)院內(nèi)一科

2 結(jié)果

急診組較擇期組住院時(shí)間短、輸血量少、治療費(fèi)用低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者住院時(shí)間、輸血量及治療費(fèi)用比較

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血，由胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引發(fā)的出血也屬于這一范圍。上消化道出血以消化性潰瘍引發(fā)最為常見(jiàn)，是可治愈的疾病，但病情兇險(xiǎn)，病死率達(dá)8.1%～13.2%[1]。傳統(tǒng)治療首選藥物治療，若藥物治療失敗則采用胃大部分切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，75%～80%的急性非靜脈曲張性上消化道出血可以自行停止；而活動(dòng)性滲血、血管裸露和附壁血栓的再出血風(fēng)險(xiǎn)分別為55%、43%及22%，病死率則分別為11%、11%及7%；未發(fā)現(xiàn)近期出血征象患者的再出血率和病死率分別為5%和2%[2]。

近年，隨著質(zhì)子泵抑制劑藥物的廣泛應(yīng)用，特別是胃鏡技術(shù)的完善和發(fā)展，消化性潰瘍合并出血治療上取得了滿意的效果，胃鏡治療已被推薦為首選治療方案[2]。85%～90%的活動(dòng)性出血通過(guò)胃鏡治療可以得到有效控制，對(duì)于有活動(dòng)性出血跡象的患者行急診胃鏡治療，再出血率可減少60%～80%[3]。本研究結(jié)果亦表明急診胃鏡對(duì)上消化道潰瘍出血的治療具有優(yōu)勢(shì)。急診胃鏡是目前診治上消化道出血的一種及時(shí)可靠的方法，急診胃鏡除了能迅速明確出血的原因，還可根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療，達(dá)到止血、預(yù)防再出血的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，上消化道出血24 h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77.0%，48 h為57.6%，72 h降至38.2%[2]，提示對(duì)于上消化道出血必須盡早行胃鏡檢查。研究表明，急診胃鏡下止血能減少輸血并縮短住院時(shí)間[2]。本研究結(jié)果亦顯示，急診胃鏡組輸血量和平均住院日均低于擇期胃鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有文獻(xiàn)報(bào)道，潰瘍底部潔凈的患者一般不易出血，可以帶藥出院觀察治療[3]。

綜上所述，急診胃鏡可以明確出血的病因，并可評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)，從而避免對(duì)病情穩(wěn)定的患者行不必要的輸血，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 甘愛(ài)華，許岸高，凌紅，等.急診胃鏡在上消化道大出血診治中的價(jià)值及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(12):758-761.

[2] Spiegel BM.Endoscopy for acute upper GI tract hemorrhage:soon?er is better[J].Gastrointest Endosc,2009，70(2):236-239.

[3] Enestvedt BK,Gralnek IM,Mattek N,et al.An evaluation of endo?scopic indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in a large multicenter consortium[J].Gastrointest En?dosc,2008，67(3):422-429.

（2010-03-19收稿 2010-07-11修回）

（本文編輯 陸榮展）