馬國軍 張 遜 韓洪利 盧喜科 孫大強 韓興鵬

腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口肺癌切除術的對比分析

馬國軍 張 遜△韓洪利 盧喜科 孫大強 韓興鵬

目的：探討腋下小切口在肺癌手術治療中的臨床價值。方法將151例Ⅰ～Ⅲ期肺癌手術患者，分為腋下小切口組（80例）和傳統(tǒng)后外側切口組（71例），比較2組患者的圍手術期臨床指標，術前1 d和術后4 h、1 d、2 d的血清C反應蛋白（CRP）及白細胞介素（IL）-6、IL-8濃度。結果（1）腋下小切口組在術中出血量、切口長度、術后離床時間、術后引流量、帶管時間、術后住院日、術后疼痛強度評分、術后嗎啡片用量、術后主要并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)后外側切口組均明顯減少（P<0.05）。（2）與術前1 d比較，2組術后4 h、1 d、2 d時點血清CRP濃度均明顯升高（P<0.05），且在術后1 d時點達高峰；與術前1 d比較，2組術后4 h、1 d、2 d時點血清IL-6,IL-8濃度均明顯升高（P<0.05），且在術后4 h時點達高峰；與傳統(tǒng)后外側切口組相比，腋下小切口組術后4 h、1 d、2 d時點血清CRP、IL-6及IL-8濃度均明顯降低（P<0.05）。結論腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口相比具有急性期炎性反應輕，對機體損傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，該切口能完成各種肺切除術式及系統(tǒng)性淋巴結清掃的要求，可作為肺癌手術治療的常規(guī)切口。

肺腫瘤 癌 胸外科手術 肺切除術 腋 C反應蛋白質 白細胞介素6 白細胞介素8

20世紀90年代，Sugi等[1]已開始報道應用肌肉非損傷（MS）切口行肺切除，該術式術后疼痛輕，但因術野暴露差、手術時間長，沒有被推廣。目前隨著器械的改進、輔助照明設備的運用以及手術技巧的提高，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇腋下小切口改良MS切口行肺切除術。為進一步明確腋下小切口的微創(chuàng)性及可行性，筆者對腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口進行對比分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年1月—2010年1月天津市胸科醫(yī)院胸外科手術的肺癌患者151例。入選標準：（1）心、肝、腎等主要器官功能無開胸肺切除禁忌。（2）未發(fā)現骨腦肝轉移，無遠處淋巴結轉移。（3）肺腫瘤僅局限于一側肺葉內的，腫瘤直徑≤10 cm。（4）中央型肺癌，支氣管鏡顯示距隆突≥2 cm[2]。（5）肺功能的1 s用力呼氣容積（FEV1）≥1 L，占預計值40%以上的患者可考慮行肺葉切除，肺功能FEV1≥1.5 L，占預測值60%以上的患者可考慮行全肺切除術。排除標準：腫物侵及2個以上的肺葉、腫物侵及肺門根部不能完整切除肺動脈或支氣管、伴有胸膜廣泛粘連的手術患者排除。所有患者按照手術醫(yī)生的習慣分為腋下小切口組（ASI組）80例和傳統(tǒng)后外側切口組（TPI組）71例。

1.2試劑盒與儀器 試劑盒：C反應蛋白(CRP)免疫比濁法試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司，125I白細胞介素（IL）-6放射免疫分析藥盒購自北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司，IL-8放射免疫分析藥盒購自北京北方生物科技有限公司。儀器：Beckman coulter image 800 immunochemistry檢測儀，上海核所日環(huán)光電儀器有限公司智能放免γ測量儀。

1.3方法

1.3.1手術方法 2組均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，側臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。ASI組：切口取腋下第3或4肋間，沿肋間開一長約4～10 cm切口，切開皮膚及皮下組織后，游離背闊肌向背后翻開，沿前鋸肌肌纖維走向切開，然后切開肋間肌進胸，不斷肋骨，用開胸器撐開肋間3～5 cm，胸內經手術器械操作，絲線結扎血管，支氣管、肺的切割采用切割縫合器，其中21例術中將胸腔鏡置于腋中線第7肋間輔助照明來完成，平均切口長度約5 cm，59例單純腋下小切口下操作，平均切口長度約8 cm。TPI組：外側切口多選擇鎖骨中線至肩胛線第5或第6肋間，常規(guī)切斷背闊肌、前鋸肌等肌群，需斷肋骨，順胸壁各層及肋間進胸。2組均常規(guī)行病變肺切除和系統(tǒng)縱隔淋巴結清除掃術。

1.3.2細胞因子及CRP測量方法 分別于術前1 d及術后4 h、1 d、2 d抽取靜脈血3 mL,立即放到4℃冰箱中，半小時后離心（3 000 r/min，4℃）10 min分離出血清，將血清放入到-70℃冰箱中儲存，以便成批處理。IL-6、IL-8通過放射免疫法來測定，CRP通過免疫比濁法來測定。

1.3.3病理分期及疼痛強度評分 病理分期按2009版肺癌TNM分期劃分；疼痛程度按2008版NCCN疼痛強度評分評定。

1.4記錄指標 年齡、性別、肺葉切除、腫瘤直徑、術后病理類型、術后病理分期、手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數目、術后指標（離床時間、引流量、帶管時間、住院時間、疼痛強度評分、嗎啡片用量、隨訪時間）；術前1 d及術后4 h、1 d、2 d的血清CRP及細胞因子（IL-6,IL-8）濃度；術后肺部并發(fā)癥、心律失常、切口感染、肩關節(jié)活動障礙例數。

1.5統(tǒng)計學分析 運用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用重復測量資料方差分析或t檢驗。計數資料比較采用卡方（）檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組一般臨床資料比較 2組患者年齡、性別、肺葉切除、腫瘤直徑、術后病理類型、術后病理分期方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.22組不同時點血清CRP及細胞因子的水平比較 2組患者血清CRP、IL-6、IL-8的水平組內、組間比較差別有統(tǒng)計學意義，且分組與時間有交互作用（均P<0.01）；與術前1 d相比，2組患者術后4 h、1 d、2 d時點濃度均升高；與TPI組比較，ASI組濃度在術后4 h、1 d、2 d時點降低，見表2。

2.32組圍手術期臨床指標比較 2組手術時間、淋巴結清掃數目、術后隨訪時間相比差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。在切口長度、術中出血量、術后離床時間、引流量、帶管時間、住院時間、疼痛強度評分、嗎啡片用量等方面相比液下小切口組有明顯優(yōu)勢，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）,見表3。

表1 2組一般臨床資料的對比

表2 2組不同時點血清CRP及細胞因子水平的比較

表2 2組不同時點血清CRP及細胞因子水平的比較

*P<0.05,**P<0.01；表3、4同

指標 組別 術前1 d 術后4 h 術后1 d 術后2 d F組內 F組間 F交互ASI組TPI組t ASI組TPI組t ASI組TPI組t CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)1.67±0.67 1.67±0.99 0.011 94.90±12.38 96.33±25.72 0.428 364.95±46.55 368.01±67.02 0.329 4.87±1.45 5.48±1.88 2.225*1 924.70±288.30 2 263.20±373.94 6.266**3 584.90±375.44 3 803.60±486.44 3.065**109.6±2.26 125.60±25.70 4.075**1 150.40±126.82 1 349.80±233.41 6.409**2 035.80±160.56 2 138.80±273.10 2.778**75.18±11.45 82.23±15.90 3.152*477.40±66.37 504.05±95.99 2.002*701.10±81.44 765.38±147.07 3.265**3390**4704**6873**15.480**37.949**14.995**14.465**36.121**6.484**

表3 2組圍手術期臨床指標的對比

表3 2組圍手術期臨床指標的對比

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）淋巴結清掃數目(枚)術后離床時間(d)術后引流量(mL)21.11±7.61 19.92±5.20 1.133 ASI組TPI組t 139.12±20.51 141.97±23.21 0.800 187.75±82.63 228.87±84.71 3.016**7.71±1.54 22.73±5.26 23.190**3.76±0.77 4.72±0.72 7.861**546.00±182.04 623.24±211.94 2.409*組別帶管時間(d)術后住院時間(d)術后疼痛強度評分術后嗎啡片用量(mg)術后隨訪時間（月）TPI組TPI組t 4.04±1.06 4.59±1.48 2.615*11.47±1.90 13.06±2.50 4.618**4.58±1.39 7.01±1.08 12.154**197.75±68.80 252.82±78.89 4.582**3.01±0.55 3.09±0.61 0.823 n 80 71 n 80 71

2.42組術后并發(fā)癥的比較 2組術后肺部并發(fā)癥、心律失常、切口感染、肩關節(jié)活動障礙的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥的比較 （例）

3 討論

目前國內報道腋下小切口長度多為9～15 cm[3]。本研究腋下小切口組的切口長度為4～10 cm，平均8 cm。筆者體會使用胸腔鏡輔助腋下小切口與單純腋下小切口相比，術野更清楚，術者通過直視或電視屏下操作，切口更小，操作更安全。本研究中腋下小切口可完成腫瘤直徑為10 cm的肺葉切除，并成功將肺取出，與全胸腔鏡下肺葉切除腫瘤直徑應<5 cm相比[4],適應證明顯擴大。本研究所有入選的Ⅰ～Ⅲ期的肺癌手術患者均康復出院，證實了腋下小切口能夠完成肺葉、全肺以及肺葉支氣管袖狀切除，同時也能完成系統(tǒng)性淋巴結的清掃。

腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口相比有以下優(yōu)點：（1）腋下小切口手術切口小，美觀。（2）術后疼痛輕，引流量少，帶管時間短，住院時間短。（3）術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。（4）術后急性期反應輕，對機體的損傷小。與電視胸腔鏡手術(VATS)相比，腋下小切口術中可在直視下操作，亦可及時延長切口，以備術中大出血急救，同時減少手術器械的使用，降低手術費用[5]。

手術、輸血、麻醉等損傷都會影響機體炎性介質的產生，這些介質會引起急性期反應和免疫功能的變化，參與急性期反應的IL-6、IL-8是機體炎癥反應的重要介質，聯合其他創(chuàng)傷因子可促發(fā)全身炎癥反應綜合征，大的開胸手術創(chuàng)傷引起的炎癥反應更明顯,血清IL-6、IL-8和CRP的濃度明顯升高[6-7]。本研究顯示，腋下小切口組術后血清IL-6、IL-8及CRP的濃度明顯低于傳統(tǒng)后外側切口組，說明腋下小切口對肺癌患者的創(chuàng)傷較小。

綜上，與傳統(tǒng)后外側切口相比，腋下小切口在肺癌切除術中具有急性期炎性反應輕，對機體損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，該切口能完成各種肺切除術式及系統(tǒng)性淋巴結清掃的要求，屬肺癌微創(chuàng)術式，可以作為肺癌手術的常規(guī)切口，但是腋下小切口治療肺癌的術后生存率仍然缺乏大組病例對照研究的證實，需進一步隨訪觀察。

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The Comparative Analysis of Axillary Small Incision and Traditional Posterolateral Incision in Lung Cancer Resection

MA Guojun,ZHANG Xun,HAN Hongli,LU Xike,SUN Daqiang,HAN Xingpeng

Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Objective:To investigate the clinical value of axillary small incision in the lung cancer surgery.Methods:From January 2009 to January 2010,151 surgery patients with stageⅠ-Ⅲ lung cancer were collected and divided into the ax?illary incision group(80 cases)and traditional posterolateral incision group(71 cases).The perioperative indicators and the se?rum levels of C-reactive protein（CRP）and cytokines(IL-6,IL-8)of last day before operation or 4 hours,1 day,2 day after operation were compared in the two groups.Results:It was found that the intraoperative blood lose,incision length,postoper?ative bed stay,drainage volume,drainage tube retention,postoperative hospital stay,postoperative pain intensity score,post?operative dosage of morphine and postoperative complications were significantly lower in axillary incision group than those of traditional posterolateral incision group(P<0.05).The level of CRP was significantly increased at 4 hours,1 day,2 days after operation in both groups compared with that of last day before operation,and reached the peak value at 1 day after operation.The levels of IL-6 and IL-8 were significantly increased at 4 hours,1 day,2 days after operation compared with those of last day before operation in both groups(P<0.05),and reached the peak value at 4 hours after operation.The serum levels of CRP,IL-6 and IL-8 were significantly lower at 4 hours,1 day,2 days after operation in the axillary incision group than those of traditional posterolateral incision group(P<0.05).Conclusion:Compared with the traditional posterolateral incision,the axillary incision showed benefits of acute phase inflammatory reaction,less body damage,less pain and faster recovery.The axillary small incision can be completely met the requirements of all kinds of pneumonoresection and systematic lymph node dissection,which can be used as a routine incision of the lung cancer surgery.

lung neoplasms carcinoma thoracic surgical procedures pneumonectomy axilla C-reactive pro?tein interleukin-6 interleukin-8

300070 天津醫(yī)科大學研究生院（馬國軍）；天津市胸科醫(yī)院胸外科（張遜，韓洪利，盧喜科，孫大強，韓興鵬）

△通訊作者 E-mail:zhangxun69@163.com

（2010-05-26收稿 2010-08-17修回）

（本文編輯 李國琪）

短篇與病例報告