劉 婕 肖錫昌

胃癌是臨床上最常見的消化道腫瘤，在我國，胃癌引起的年死亡率高居各種惡性腫瘤之首，達(dá)到25.21/10萬人[1]。目前最常用的檢查方法是上消化道鋇餐及胃鏡檢查[2]，但這兩種檢查方法僅僅能顯示胃腔內(nèi)病變的形態(tài)，不能顯示病變與周圍器官的侵犯情況，而螺旋CT(SCT)能夠很好的顯示病變的形態(tài)及對(duì)周圍器官的侵犯情況，對(duì)胃癌的診斷和分期起重要作用。本文回顧性分析經(jīng)病理檢查證實(shí)的38例胃癌病例，總結(jié)SCT掃描在胃癌檢查中的臨床意義，并有助于術(shù)前手術(shù)方案的制定，提高手術(shù)成功率及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年7月至2009年10月收治的胃癌患者38例，男性27例，女性11例，平均年齡57.8歲。臨床癥狀多為上腹部脹痛不適、嘔吐、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、黑便、吞咽困難、頭暈乏力。全組病例行CT檢查前均有消化道造影、胃鏡檢查及病理檢查資料，其中36例行手術(shù)治療，2例行保守治療。

1.2 掃描方法

檢查前禁食6～8 h，檢查前半小時(shí)口服3％泛影葡胺800～1 000 ml，掃描前5 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿20 mg，患者取仰臥位行上腹部平掃及增強(qiáng)檢查，采用PHILIPSaura螺旋CT掃描機(jī),120～140 kV，220～280 mA，準(zhǔn)直=1 cm，Pitch = 1層厚10 mm，層距10 mm，病變區(qū)加掃數(shù)層3 mm層厚。掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上。

1.3 CT檢查

胃壁增厚>5 mm為異常，病灶大小按最大徑計(jì)算，胃周脂肪層模糊或消失為胃周侵犯，淋巴結(jié)直徑>10 mm為轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 胃癌部位

38例胃癌患者均為進(jìn)展期胃癌，腫瘤位于胃底賁門區(qū)12例，胃竇幽門區(qū)21例，胃體區(qū)6例。

2.2 胃癌原發(fā)灶的CT檢查表現(xiàn)

胃壁增厚[3]：本組病例胃壁均呈不同程度、不規(guī)則性增厚，黏膜面呈不同程度凹凸。增強(qiáng)掃描顯示病變處胃壁明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)外腫塊20例：腫瘤向腔內(nèi)、外生長時(shí)，CT檢查可清楚顯示擴(kuò)張的胃腔內(nèi)、外不規(guī)則形態(tài)的軟組織腫塊，伴有病變處胃壁的增厚。胃壁的增厚及腔內(nèi)、外腫塊可形成胃腔的狹窄。增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊不均勻強(qiáng)化，顯示更加清楚，見圖1。

圖1 胃壁CT檢查

①為平掃胃壁彌漫性增厚>5 mm，與胃內(nèi)陽性造影劑對(duì)比明顯；②為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期胃壁明顯強(qiáng)化；③為增強(qiáng)掃描門脈期胃壁仍有強(qiáng)化

2.3 胃癌向胃周組織侵犯的CT表現(xiàn)

胃癌累及漿膜20例，表現(xiàn)為漿膜面毛糙，胃周脂肪清晰。穿透漿膜層8例，表現(xiàn)為漿膜面毛糙，浸潤胃周則顯示胃周脂肪層模糊，密度略增大，并顯示有不規(guī)則條、帶狀致密影。與周圍臟器間脂肪間隙完全消失者10例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)侵犯肝臟者7例，侵犯胰腺2例，侵犯橫結(jié)腸1例。賁門癌侵犯食管8例。

2.4 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的擴(kuò)散方式之一。以淋巴結(jié)直徑>10 mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)掃描時(shí)增大淋巴結(jié)多成周邊及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

2.5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移部位：腹膜10例，肝臟6例，卵巢1例，腎上腺2例。

3 討論

正常胃壁增強(qiáng)后可顯示3層不同密度，由內(nèi)到外依次為高、低、中，分別對(duì)應(yīng)于黏膜層、黏膜下層和肌肉漿膜層。有研究表明胃壁多層結(jié)構(gòu)以動(dòng)脈期和門脈期顯示較佳，在平衡期消失。在胃腔充分充盈的情況下，胃壁厚度均勻，2～3 mm，賁門部和胃竇部胃壁稍厚，4～5 mm，但不超過5 mm，否則視為異常。螺旋CT判斷胃癌浸潤深度主要依據(jù)胃壁多層結(jié)構(gòu)、漿膜輪廓和胃周脂肪間隙情況。

本組病例CT平掃主要表現(xiàn)為胃壁增厚和腔內(nèi)外軟組織腫塊。胃壁增厚是胃癌的最重要CT表現(xiàn)，主要是癌腫向胃壁深層浸潤所致，內(nèi)表面顯示不光滑，胃壁環(huán)狀增厚常造成胃腔不規(guī)則變形和狹窄，病變區(qū)胃的柔韌性消失、僵硬，可有潰瘍形成。胃癌累及漿膜表現(xiàn)為漿膜面毛糙，胃壁輪廓不清，提示向腹腔內(nèi)擴(kuò)展。突破漿膜層浸潤胃周則顯示胃周脂肪層模糊，密度略增大，并顯示有不規(guī)則條、帶狀致密影[4]。繼而可直接侵入鄰近臟器和組織、大網(wǎng)膜、胰和橫結(jié)腸等，表現(xiàn)為與周圍臟器間脂肪間隙完全消失。腫瘤局限性向腔內(nèi)生長或同時(shí)向腔內(nèi)、外生長則表現(xiàn)為軟組織腫塊，形成表面凸凹不平的不規(guī)則腫塊影，胃竇及幽門部的病變可伴有不全梗阻現(xiàn)象，增強(qiáng)后從動(dòng)脈期到平衡期，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化。胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于提示臨床是否行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)及判定患者預(yù)后具有重要意義。CT檢查較容易發(fā)現(xiàn)后腹膜、胰腺后方、腸系膜上動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，該處淋巴結(jié)的定性診斷極為重要，這是一個(gè)手術(shù)無法切除的標(biāo)志。胃癌可通過血行、種植方式轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器。血行轉(zhuǎn)移以肝臟常見，肺、骨、腦、腎上腺等處較少見。脫落的胃癌細(xì)胞還可種植于腹膜、大網(wǎng)膜及盆腔內(nèi)臟器，如卵巢、子宮等處。

正確的腫瘤術(shù)前分期對(duì)選擇胃癌的治療方案，評(píng)價(jià)預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義，因此術(shù)前分期一直為大家所關(guān)注。SCT檢查不但能檢出病灶，而且能判斷胃癌浸潤的深度和范圍，發(fā)現(xiàn)腔外腫塊、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移和腹膜、網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胃癌的分期具有極大的優(yōu)越性。CT檢查對(duì)胃癌分期的診斷準(zhǔn)確性取決于是否能清楚地顯示胃壁各層、漿膜外浸潤及鄰近器官受侵。胃癌浸潤胃壁愈深預(yù)后愈差，漿膜侵犯狀況與預(yù)后密切相關(guān)。CT檢查對(duì)于主要向壁外或壁間生長的腫瘤具有獨(dú)特的診斷作用，明顯優(yōu)于胃鏡和鋇餐檢查。近年，隨著SCT技術(shù)的運(yùn)用，使胃腸CT檢查實(shí)現(xiàn)了新的突破。不再僅僅依靠胃壁厚度的變化來判斷有無異常，而可根據(jù)胃壁的異常強(qiáng)化和胃壁增厚，以及胃黏膜的變化來判斷有無異常，大大地提高了胃癌的檢出率。后重建技術(shù)的應(yīng)用能夠充分顯示病變的大體形態(tài)，最大程度上減少檢查者的不舒適，也能從不同角度觀察病變情況，更加提高了治療前評(píng)估的準(zhǔn)確性。

CT檢查的有限性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①早期胃癌主要發(fā)生在黏膜或黏膜下層。胃壁的厚度不一定發(fā)生改變，同時(shí)CT軸面圖像無法很好顯示胃黏膜面的情況，因此CT檢查對(duì)早期胃癌的檢出和病變的大體分型較差。②CT檢查對(duì)于<10 mm的肝轉(zhuǎn)移灶和腹腔種植結(jié)節(jié)較難發(fā)現(xiàn)，腹腔種植結(jié)節(jié)小而不合并明顯腹腔積液者，CT檢查診斷較困難。③病理檢查發(fā)現(xiàn)不少腫大淋巴結(jié)緊貼腫塊表面生長，CT檢查較難發(fā)現(xiàn)。另外，CT檢查對(duì)于腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分為轉(zhuǎn)移、水腫或炎性反應(yīng)。④對(duì)極度消瘦的患者，胃周圍臟器由于缺乏完整清晰脂肪層的對(duì)照，是否受腫瘤侵犯，CT檢查較難發(fā)現(xiàn)。

總之，在胃鏡和鋇餐檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腹部SCT的掃描，不僅能了解胃癌病變局部情況，還可以觀察周圍結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，對(duì)胃癌患者病情的評(píng)估、治療方案的確定、手術(shù)方式的選擇，都有著重要的意義。

[1]馮 琪，莊治國，許建榮，等.多層螺旋CT術(shù)前初步評(píng)估胃癌分化類型的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(3)：410.

[2]陳克敏，陳九如，潘自來，等.胃惡性腫瘤的影像學(xué)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7(2)：83.

[3]盧光明,陳君坤.CT診斷與鑒別診斷學(xué)〔M〕.南京：東南大學(xué)出版社，1999：453.

[4]曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社.1996：508.