趙 剛，韓慧英

王愛民等［1］最早提出骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)性損傷這一概念，即在多發(fā)性損傷中損傷嚴重度評分(ISS)-90≥17分者，骨與關(guān)節(jié)損傷為主ISS-90≥16分者，將此類型損傷稱之為骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷。此類創(chuàng)傷病人生理功能紊亂常常與酸中毒、低體溫和凝血障礙這三聯(lián)癥聯(lián)結(jié)在一起。近期人們逐漸認識到炎癥遞質(zhì)在多發(fā)傷患者中的重要影響，而外科處理可以對全身炎癥系統(tǒng)產(chǎn)生累積作用，特別是對于多發(fā)傷患者。一般情況下，多發(fā)傷患者的臨床過程主要由3個因素決定:原發(fā)創(chuàng)傷的程度(即“一次打擊”，創(chuàng)傷負荷)、患者自身的生物反應以及創(chuàng)傷后的醫(yī)學干預(即“二次打擊”，外科負荷)。為盡量減少多發(fā)傷患者由于“二次打擊”造成的炎癥反應強度，我們認為對難以完成確定性手術(shù)的骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷患者采用損害控制骨科(DCO)方法，即強調(diào)早期行初始、快速、暫時的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期確定性處理，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

臨床資料

1 病例入選標準

我院2001年6月～2008年6月收治的ISS≥25的骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷患者。滿足下列條件:(1)損傷危及生命，需急診手術(shù)治療;(2)血流動力學不穩(wěn)定，入院時收縮壓(SBP)＜70mmHg，有休克表現(xiàn);(3)出現(xiàn)致死性三聯(lián)征:嚴重代謝性酸中毒pH＜7.25，堿剩余(BE)≤ －8mmol/L;體溫 ＜35℃;非出血性因素導致的凝血功能障礙，凝血酶原時間(PT)＞16秒，活化部分凝血活酶時間(APTT)＞50秒或超過正常值50%;(4)失血量大，需大量輸注濃縮紅細胞或血漿;(5)排除既往有糖尿病、高血壓、心臟病等影響患者生理指標觀測的疾病;(6)兩組病例的性別、年齡、傷后就診時間、損傷部位數(shù)目、ISS評分、休克指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2 一般資料

本組312例，符合上述條件者100例。選擇用DCO方法救治的50例為損害控制組，選擇病例資料完整、病情嚴重程度一致以傳統(tǒng)方式搶救的50例為常規(guī)方式組。損害控制組:男性30例，女性20例;年齡22～59歲，平均37.2歲。致傷原因:道路交通傷35例，壓塌傷15例;入院時ISS＞25分，平均為36.5分，按損傷解剖部位分為2～4個部位;以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，伴有顱腦損傷12例，大血管損傷5例，胸部損傷6例，腹部損傷10例。常規(guī)方式組:男性35例，女性15例;年齡19～65歲，平均35.5歲。致傷原因:道路交通傷30例，壓塌傷20例;入院時ISS＞25分，平均為34.2分，按損傷解剖部位分為2～4個部位;以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，伴有顱腦損傷11例，大血管損傷4例，胸部損傷5例，腹部損傷9例。

3 主要觀察指標

詳細記錄:乳酸清除時間，體溫恢復時間，PT、APTT恢復時間，手術(shù)時間，并發(fā)癥及死亡率。

4 治療方法

損害控制組:(1)初期處理:在抗休克的同時，充分有效地利用和延長“黃金1小時”。首先控制活動性出血，主要包括局部壓迫填塞、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等，如果肢體的血管損傷較重同時患者因失血過多生命垂危，則立即給予快速截肢術(shù);其次是暫時穩(wěn)定骨折部位，即簡單快捷的外固定架治療方式。(2)ICU復蘇:液體復蘇，復溫，糾正酸中毒及凝血功能障礙，輔助呼吸，維持生命體征等。(3)確定性手術(shù)。常規(guī)方式組:Ⅰ期在抗休克的同時采用確定性手術(shù)，以解剖性修復為主，Ⅰ期處理原發(fā)損傷，術(shù)后進入ICU進行復蘇和后續(xù)診療。兩組其他治療方案一致。

5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學軟件采用SPSS 11.0軟件包在微機上進行，乳酸清除時間，體溫恢復時間、PT和APTT恢復時間、手術(shù)時間、輸血量均用±s表示，采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率采用χ2檢驗，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組搶救成功90例，死亡10例。死亡原因:休克和術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生并發(fā)癥30例:成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)9例，多器官功能衰竭(MOF)4例，傷口感染8例，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)6例，骨筋膜室綜合征(CS)3例。其中損害控制組搶救成功48例(96%)，死亡2例(4%)，其中24小時內(nèi)死亡1例;死亡組ISS平均45分。發(fā)生并發(fā)癥8例(16%):ARDS 3例，MOF 1例，DIC 2例，傷口感染2例。常規(guī)方式組搶救成功42例(84%)，死亡8例(16%)，其中24小時內(nèi)死亡5例;死亡組ISS平均40.6分。發(fā)生并發(fā)癥22例(44%):ARDS 6例，MOF 3例，DIC 4例，CS 3例，傷口感染6例。

兩組病人數(shù)據(jù)比較(表1)，ISS無顯著差異，故兩組資料具有可比性。乳酸清除時間、體溫恢復時間、PT及APTT恢復時間、手術(shù)時間的比較項目中損害控制組均比常規(guī)方式組短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率比較，損傷控制組明顯少于常規(guī)方式組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見圖1和表1。

表1 兩組病人數(shù)據(jù)比較

圖1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較

討 論

1 DCO的理論基礎

DCO強調(diào)對嚴重多發(fā)骨折早期救治采用快速有效的控制措施，即止血、清創(chuàng)、使用外固定架臨時固定骨折等損傷較小的應急手術(shù)，重點是迅速糾正“致命三聯(lián)征”(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，以首先保證患者生命［2］，使其度過創(chuàng)傷第一次打擊，待血流動力學、體溫等內(nèi)環(huán)境狀態(tài)恢復平穩(wěn)后再對骨折施行確定性治療，避免傷后初期不恰當?shù)墓强剖中g(shù)治療而加重病情［3］，控制“二次打擊”對機體造成級聯(lián)放大的再傷害，避免引發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。簡單概括即:先救命，后治傷。四肢長管狀骨骨折端的不穩(wěn)定、移位會加重周圍軟組織的損傷、增加出血量，甚至損傷到血管、神經(jīng)，易引發(fā)“致命三聯(lián)征”的發(fā)生;另外，骨折所伴隨的劇烈疼痛，骨折端、創(chuàng)面污染均會導致機體炎性反應，易產(chǎn)生劇烈的全身炎癥反應綜合征(SIRS)。與此同時，機體也釋放內(nèi)源性抗炎遞質(zhì)對抗SIRS引起的自身組織損傷，但如該反應過度則成為代償性抗炎反應綜合征(CARS)，其結(jié)果造成炎癥過程失控和機體免疫抑制，使細胞因子由保護性作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，致局部組織及遠隔臟器均遭損傷［4］。在嚴重創(chuàng)傷后組織灌流不足及持續(xù)性炎癥反應存在的情況下，SIRS是嚴重多發(fā)骨折引起ARDS和MODS的共同發(fā)病基礎，且多發(fā)性骨折易并發(fā)脂肪栓塞綜合征，進一步增加了ARDS的發(fā)生率，能明顯增加患者死亡率。如果在骨折早期快速有效地控制損傷，穩(wěn)定骨折，便可以阻斷這一連續(xù)的病理過程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

2 DCO的具體實施步驟

2.1 初期處理 對嚴重創(chuàng)傷患者，如何充分有效地利用好“黃金1小時”［5］，對患者的預后十分關(guān)鍵。首先控制活動性出血是最重要的措施，主要包括局部壓迫填塞、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等。危及肢體和引起殘疾的創(chuàng)傷就需要行DCO手術(shù)，即要求在較短時間內(nèi)完成清創(chuàng)、筋膜切開、復位、固定和血運重建等，將復雜的手術(shù)簡單化，避免加重對生理功能的影響。其次是暫時穩(wěn)定骨折部位。大多數(shù)學者認為，早期外固定架的應用是安全可靠的［6－8］。1993年Scalea等首先使用外固定架作為DCO的一種方式應用于嚴重骨折病例，并取得較ETC更為有效的結(jié)果，而逐漸成為控制大而長的管狀骨骨折創(chuàng)傷的初期主要手段。長骨骨折及早給予暫時的外固定，能夠減輕骨折斷端對局部組織的干擾，減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細胞因子的釋放。外固定架操作簡便、省時且固定可靠，對局部及全身均無明顯干擾，可顯著減少出血，控制繼發(fā)損傷，既符合骨折愈合所需的生物力學環(huán)境，又滿足損害控制“不加重損傷，做最有效的處理”的理念。外固定架固定雖然未使骨折解剖復位，但是這一方法能有效控制嚴重骨關(guān)節(jié)型多發(fā)傷，DCO組采用簡單快捷的外固定架作為初步治療方式，收到滿意效果。近年來由于外固定架及固定方法的改進，其適應證得到了擴大，操作更簡便，利于換藥、清創(chuàng)，已作為如脛骨等長管狀骨折的終末治療［9］。

2.2 ICU處理 嚴重創(chuàng)傷患者術(shù)后應送入ICU。此時患者生理功能耗竭嚴重，對預后有重要影響的因素有代謝性酸中毒、低體溫以及凝血機制紊亂，并且相互影響。ICU的最終目標是對上述病理狀態(tài)的糾正，主要任務有復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機制紊亂等。

2.3 確定性手術(shù) 主要是病情穩(wěn)定后外固定轉(zhuǎn)內(nèi)固定的手術(shù)。對于實施損傷控制的一般多發(fā)傷患者，確定性手術(shù)的理想時間是在傷后第5～10天之間，此為免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進行最終手術(shù)。但對于極端嚴重的患者，過渡炎癥期之后進入免疫抑制期，歷時大約2周，因此Ⅱ期重建手術(shù)就能安排在損傷后的3周后進行。

綜上所述，極端嚴重的骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷患者應用DCO的方法處理可以降低患者的死亡率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率。DCO理論的確立和實踐無疑是極端嚴重的骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷治療史上的里程碑，隨著骨外科學及麻醉學的不斷發(fā)展及創(chuàng)傷基礎研究的不斷深入，術(shù)中各種監(jiān)控手段的不斷完善，使得骨科手術(shù)的適應證及手術(shù)范圍越來越大，而術(shù)后并發(fā)癥和死亡率卻越來越低，這都得益于DCO理論的合理應用。

［1］王愛民，蔣耀光．以骨關(guān)節(jié)損傷為主的嚴重多發(fā)性損傷的救治［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(4):382－385．

［2］倪小冬，李幼生，黎介壽，等．損傷控制外科理論在腹部外科擇期手術(shù)中的應用［J］．醫(yī)學研究生學報，2007，20(4):388.

［3］楊運發(fā)，徐中和，侯之啟，等．傷害控制策略在合并骨盆骨折嚴重多發(fā)傷病人救治中的應用［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(5):374.

［4］ Roberts CS，Pape HC，Jones AL，et al．Damage control orthopaedics:evolving concepts inthe treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma［J］．J Bone Joint Surg，2005，87(2):434 －435.

［5］ Asensio JA，Petrone P，RoldanG，et al．Has evolutioninawareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic openabdomen［J］．Arch Surg，2004，139(2):209 － 214．

［6］ Pape HC，Hildebrand F，Pertschy S，et al．Changes inthe management of femoral shaft fractres inpolytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery［J］．J Trauma，2002，53(3):452 －462.

［7］ Dieter R，Guido G，StefanS，et al．Evaluation of criteria for temporary external fixationinrisk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures inmultiple trauma patients［J］．J Trauma，2005，59(6):1375 －1395.

［8］ Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，et al．External fixationas a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures:damage control orthopedics［J］．J Trauma，2000，48(4):613 －623.

［9］王滿宜．外固定架在創(chuàng)傷骨科中的應用［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(12):1101.