張仲芳

（江西財經(jīng)大學(xué)a.財稅研究中心；b.財稅與公共管理學(xué)院，南昌 330013）

衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國際比較與計量分析

張仲芳a，b

（江西財經(jīng)大學(xué)a.財稅研究中心；b.財稅與公共管理學(xué)院，南昌 330013）

對各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，一般政府衛(wèi)生籌資的作用顯著提升，私人醫(yī)療保險籌資的作用變化不大，而個人籌資的作用顯著下降。以公共籌資為主導(dǎo)，私人醫(yī)療保險籌資為補(bǔ)充，個人籌資作為應(yīng)對衛(wèi)生費(fèi)用過度增長的控制手段，是衛(wèi)生籌資安排的全球趨勢。

衛(wèi)生籌資；衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)；衛(wèi)生總費(fèi)用；公共籌資

衛(wèi)生籌資系統(tǒng)是衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，其功能的發(fā)揮對于提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效具有重要作用[1]。所謂衛(wèi)生籌資，即為各項(xiàng)衛(wèi)生活動籌集所需資金。一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生籌資政策主要是針對衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)的籌集、分配和利用問題，其主要目標(biāo)，一是為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)動員和籌集足夠的資金，二是合理分配、利用資金，組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，三是控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快增長[2]。

按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，世界銀行將世界各國劃分為低收入國家、中低收入國家、中高收入國家和高收入國家。綜觀世界各國，各國衛(wèi)生籌資方式、籌資結(jié)構(gòu)不盡相同，而不同的籌資結(jié)構(gòu)帶來的衛(wèi)生籌資績效和籌資公平性不同。本文運(yùn)用世界各國衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)，首先對衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行國家分組分析，在此基礎(chǔ)上，建立計量模型，解析衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間的數(shù)量關(guān)系，進(jìn)而揭示衛(wèi)生籌資安排的全球趨勢。

1 世界不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)比較

本文數(shù)據(jù)來源于世界衛(wèi)生組織（WHO，2009）有關(guān)各成員國2006年衛(wèi)生總費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)（包括衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重、人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資來源結(jié)構(gòu)等）[3]，世界銀行（2008）有關(guān)各國2006年人均國民收入數(shù)據(jù)（考慮到數(shù)據(jù)的可比性，采用按購買力平價法核算的數(shù)據(jù)）[4]。

按照各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，世界銀行（2008）將世界各國劃分為低收入國家、中低收入國家、中高收入國家和高收入國家：按平均匯率，2006年人均國民收入低于905美元為低收入國家，906～3595美元為中低收入國家，3596～11115美元為中高收入國家，11116美元以上為高收入國家[4]。2006年中國人均國民收入為2010美元，屬于中低收入國家。

（1）低收入國家。按平均匯率計算，2006年53個低收入國家人均衛(wèi)生費(fèi)用平均為16美元，占人均生產(chǎn)總值的4.6%。其中：一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重平均為25.9%（范圍從10.6～98.6%），私人醫(yī)療保險支出的比重平均為1.1%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重平均為67.4%。大多數(shù)低收入國家一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不足40%，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平較低；但也有一些國家如：蒙古（77.5%）、 馬拉維 （71.3%）、 岡比亞 （65.4%）、 所羅門群島（92.2%）等，一般政府衛(wèi)生支出的比重較高，超過70%。

（2）中低收入國家。54個中低收入國家人均衛(wèi)生費(fèi)用平均為48美元，占人均生產(chǎn)總值的4.8%。其中：一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重平均為44.9%（范圍從19.0～84.8%），私人醫(yī)療保險支出的比重平均為3.7%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重平均為46.8%。一些國家如：羅馬尼亞、土庫曼斯坦、白俄羅斯、湯加等國一般政府衛(wèi)生支出比重較高（接近或超過70%）， 安哥拉 （81.5%）、 圭亞那 （83.6%）、 朝鮮（85.6%）、古巴（90.8%）哥倫比亞（84.8%）等國超過 80%，而阿塞拜疆（24.8%）、格魯吉亞（19.5%）、中國（38.8%）等國家，該比重不足40%。

（3）中高收入國家。38個中高收入國家人均衛(wèi)生費(fèi)用平均為239美元，占人均生產(chǎn)總值的6.6%。其中：一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重平均為53.2%（范圍從41.7～90.8%），私人醫(yī)療保險支出的比重平均為12.5%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重平均為30.2%。匈牙利 （70.8%）、馬爾他（77.4%）、沙特阿拉伯（76.2%）、阿曼（85%）等國一般政府衛(wèi)生支出比重超過70%。

（4）高收入國家。在44個高收入國家中，2006年人均衛(wèi)生費(fèi)用平均為2672美元，占人均生產(chǎn)總值的11.2%。其中：一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重平均為60.1%（范圍從31.9～90.7%），私人醫(yī)療保險支出的比重平均為21.7%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重平均為14.4%。除了美國（45.1%）、新加坡（31.9%）一般政府衛(wèi)生支出比重相對較低以外，大多數(shù)高收入國家該比重都超過70%，瑞典（81.7%）、日本（82.2%）、冰島（82.5%）、挪威（83.6%）、丹麥（84.1%）、英國（87.1%）、盧森堡（90.7%）等國該比重超過80%。

通過分組考察不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，可以發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：

（1）衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重，不僅在不同收入組國家之間，而且在相同收入組國家之間，均存在較大的差異，而私人醫(yī)療保險支出比重的差異相對較小。

（2）從各國按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行分組考察的情況看，從低收入國家、中低收入國家、中高收入國家到高收入國家，一般政府衛(wèi)生籌資、私人醫(yī)療保險籌資比重的平均水平依次上升，個人衛(wèi)生籌資比重的平均水平依次下降?？傮w上看，發(fā)達(dá)國家的一般政府衛(wèi)生籌資比重較高，個人籌資比重較低，而低收入國家的一般政府衛(wèi)生籌資比重較低，個人籌資比重較高，表現(xiàn)出隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，政府公共籌資的相對水平逐步提高，而個人籌資的相對水平逐步降低的趨勢。

表1 衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資來源與衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)

表2 一般政府衛(wèi)生支出比重的回歸分析結(jié)果

（3）在大部分低收入國家，個人籌資在衛(wèi)生費(fèi)用籌集中占主導(dǎo)地位；在大部分中低收入國家，一般政府衛(wèi)生籌資和個人籌資均在衛(wèi)生費(fèi)用籌集中占據(jù)相當(dāng)?shù)匚?；而在中高收入和高收入國家，一般政府衛(wèi)生籌資占據(jù)主導(dǎo)地位，表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，公共籌資在衛(wèi)生費(fèi)用籌集中逐步占據(jù)主導(dǎo)地位，而私人醫(yī)療保險籌資和個人籌資退居次要地位。從圖2中以上三種衛(wèi)生籌資方式的走勢可以清楚地看出這一點(diǎn)。

2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平關(guān)系的計量分析

2.1 研究假設(shè)和計量模型

以上分析表明，綜觀世界各國的衛(wèi)生籌資情況，盡管各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)及其制度安排存在較大的差異性，但在平均水平上，存在著一般政府衛(wèi)生籌資和私人醫(yī)療保險籌資水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高而逐步提高，個人籌資水平逐步降低的趨勢。那么，各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間的是否存在顯著的數(shù)量關(guān)系？在此提出如下假設(shè)，即：一國的衛(wèi)生籌資模式要受其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，并且衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)是人均國民收入（自然對數(shù)值）的線性函數(shù)?；私⒁韵掠嬃磕Ｐ停?/p>

其中：y代表一個國家的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即衛(wèi)生總費(fèi)用中一般政府衛(wèi)生支出、私人醫(yī)療保險支出、或個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重，AGNI代表一個國家的人均國民收入（Average Gross National Income），α和β為待估常數(shù)。

2.2 實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果

表3 私人醫(yī)療保險支出比重的回歸分析結(jié)果

表4 個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重的回歸分析結(jié)果

采用2006年各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和人均國民收入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，首先作出衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和人均國民收入的散點(diǎn)圖，然后將各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和人均國民收入的數(shù)據(jù)輸入Eviews4.0軟件，對上述計量模型進(jìn)行OLS回歸統(tǒng)計分析，設(shè)定顯著性水平為0.01。在世界衛(wèi)生組織192個成員國中，可同時獲得完整的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和人均國民收入數(shù)據(jù)的國家 （樣本數(shù)）共有162個。

（1）一般政府衛(wèi)生籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的數(shù)量關(guān)系。圖2是162個國家衛(wèi)生總費(fèi)用的一般政府衛(wèi)生支出比重與人均國民收入的散點(diǎn)圖。從該圖可見：

第一，隨著人均國民收入水平的提高，衛(wèi)生總費(fèi)用的一般政府衛(wèi)生支出比重呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，衛(wèi)生費(fèi)用的籌集逐步以公共籌資為主導(dǎo)，從圖中一般政府衛(wèi)生支出比重的擬合趨勢線明顯上升的態(tài)勢可以看出這一點(diǎn)。

第二，在低收入國家中，一些國家的一般政府衛(wèi)生支出比重很高，而另一些國家則非常低，整體來看非常發(fā)散。隨著人均國民收入水平的提高，各國該比重的差異趨于減小，收斂性趨于提高。

第三，從總體水平上看，與發(fā)展中國家和低收入國家相比，發(fā)達(dá)國家的一般政府衛(wèi)生支出比重更高，收斂性更好。除少數(shù)幾個國家，如：美國、新加坡、希臘等的一般政府衛(wèi)生支出比重相對于擬合趨勢線有較大程度的偏離，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家?guī)缀醵加烧ㄍㄟ^政府稅收和/或社會醫(yī)療保險）承擔(dān)主要的衛(wèi)生籌資和支出責(zé)任，即以公共籌資為主導(dǎo)解決衛(wèi)生籌資問題。但是，這并不意味著發(fā)展中國家政府就無所作為，相反它們同樣可以在建立公共籌資機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的合理分擔(dān)機(jī)制方面起到重要作用。事實(shí)上，在一些中低收入的發(fā)展中國家，如哥倫比亞（84.5%）、佛得角（81.8%）、安哥拉（81.5%）、 圭亞那 （83.6%）、 吉布提 （75.8%）、 白俄羅斯（75.8%）等國，乃至一些低收入國家，如所羅門群島（92.2%）、巴布亞新幾內(nèi)亞（86.2%）、蒙古（77.5%）、馬拉維（71.3%）等國，其一般政府衛(wèi)生支出比重也很高，表明政府承擔(dān)了較多的醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任。

以人均國民收入（對數(shù)值）作為解釋變量，對一般政府衛(wèi)生支出比重進(jìn)行OLS回歸分析，回歸分析的t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)均達(dá)到顯著性水平（見表2），也表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升，衛(wèi)生總費(fèi)用的公共籌資比重逐步提高。

（2）私人醫(yī)療保險籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的數(shù)量關(guān)系。圖4是162個國家衛(wèi)生總費(fèi)用的私人醫(yī)療保險籌資比重與人均國民收入的散點(diǎn)圖。大多數(shù)國家的私人醫(yī)療保險支出比重小于10%，而且其趨勢值也小于10%（從圖中擬合趨勢線可以看出這一點(diǎn)）。其中，只有16個國家該比重超過10%，其中只有6個國家超過20%，3個國家 （南非45.1%、美國36.4%、烏拉圭39.6%）超過30%；另有5個國家該比重小于0.1%，20個國家該比重幾乎為零?？梢?，各國私人醫(yī)療保險籌資比重的差異較小，而且在發(fā)展趨勢上該比重也較?。ú怀^10%），在衛(wèi)生籌資中總體上處于次要地位。

按照上述同樣的統(tǒng)計檢驗(yàn)方法，對私人醫(yī)療保險籌資比重進(jìn)行OLS回歸分析，回歸分析通過了t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，但回歸結(jié)果的擬合優(yōu)度很?。≧2只達(dá)到0.056），而且ln(AGNI)項(xiàng)的系數(shù)較?。ㄖ挥?.52），表明隨著人均國民收入水平的提高，私人醫(yī)療保險籌資比重只顯示出微弱的上升趨勢（見表3）。

（3）個人衛(wèi)生籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的數(shù)量關(guān)系。圖5是162個國家衛(wèi)生總費(fèi)用的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重與人均國民收入的散點(diǎn)圖。擬合值趨勢線明顯向右下方傾斜，反映了隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，通過個人籌資的“自我保障”方式在醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障中的地位下降。與圖2相比，發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)更加收斂，表明經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家?guī)缀醵紝⑿l(wèi)生總費(fèi)用的個人現(xiàn)金支出比重降低到了較低的水平，除新加坡、韓國、希臘等少數(shù)幾個發(fā)達(dá)國家，該比重均在30%以下；一些國家，如：法國（6.67%）、盧森堡（6.55%）等國，該比重甚至不足10%。

以人均國民收入作為解釋變量，對個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重進(jìn)行回歸分析，回歸分析的t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)均達(dá)到顯著性水平（見表4），表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，衛(wèi)生總費(fèi)用的個人籌資比重呈現(xiàn)逐步降低的趨勢。

3 結(jié)論與政策含義

通過對各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的考察，可以得出以下結(jié)論：

（1）世界各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)存在較大的差異性，一國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不僅受其經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的制約，而且在很大程度上是基于政治意愿和政治選擇。盡管如此，各國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的演變?nèi)杂幸?guī)律可循，其基本趨勢是，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，一般政府衛(wèi)生籌資的作用顯著提升，個人籌資的作用顯著下降，而私人醫(yī)療保險籌資的作用變化不大。

（2）隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，公共籌資模式在衛(wèi)生費(fèi)用籌集中逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。以公共籌資為主導(dǎo)，構(gòu)建衛(wèi)生費(fèi)用的合理分擔(dān)機(jī)制，以增強(qiáng)衛(wèi)生籌資的公平性，體現(xiàn)了世界各國在衛(wèi)生籌資模式選擇方面的共同政策取向。在發(fā)展趨勢上，在以公共籌資為主導(dǎo)的衛(wèi)生籌資體系中，私人醫(yī)療保險籌資可以作為公共籌資的重要補(bǔ)充，以滿足多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求，而個人籌資（使用者付費(fèi)）則主要作為應(yīng)對衛(wèi)生費(fèi)用過度增長的控制手段而發(fā)揮作用?？傊?，以公共籌資為主導(dǎo)，私人醫(yī)療保險籌資為補(bǔ)充，個人籌資（使用者付費(fèi)）為控制手段，是衛(wèi)生籌資安排的全球趨勢。

按國際口徑測算，2006年中國一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為38.8%，顯著低于高收入國家水平，比中低收入國家平均水平低6個百分點(diǎn)。相反，私人部門衛(wèi)生支出比重較高，達(dá)到61.2%，其中個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重為52.2%，均高于中低收入國家平均水平[5]。以上數(shù)據(jù)表明，無論與高收入組國家還是相同收入組國家相比，中國衛(wèi)生費(fèi)用的公共籌資比重均較低，而個人籌資比重偏高，衛(wèi)生費(fèi)用的籌集仍然是以個人籌資為主體，人群之間的疾病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制還很不完善，這是我國在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下依然存在較為嚴(yán)重的“看病貴”問題的根源之一。

因此，基于促進(jìn)全民健康的目標(biāo)和原則，在衛(wèi)生總費(fèi)用合理增長的前提下，有必要通過一定的政策安排，逐步提高公共資金投入在我國衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重，相應(yīng)地減少個人資金投入的比重?，F(xiàn)階段，應(yīng)著力構(gòu)建以公共籌資為主體的衛(wèi)生籌資制度，具體的制度框架建議是：第一，在衛(wèi)生服務(wù)的籌資模式選擇上，應(yīng)以公共籌資為主體、私人（商業(yè)）醫(yī)療保險籌資為補(bǔ)充、個人籌資（使用者付費(fèi)）為控制手段。在中長期內(nèi)，構(gòu)建合理的衛(wèi)生籌資制度，首要的是實(shí)現(xiàn)籌資模式的根本轉(zhuǎn)變，即由目前我國以個人籌資為主體，逐步向以公共籌資為主體轉(zhuǎn)變。第二，在衛(wèi)生費(fèi)用的籌資主體和籌資來源上，應(yīng)建立政府、社會與個人共同籌資、多元的衛(wèi)生投入機(jī)制，但公共籌資的衛(wèi)生費(fèi)用須在籌資總額中占據(jù)主體地位。具體地，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)主要通過政府籌資，基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方分擔(dān)費(fèi)用，而基本醫(yī)療保障以外的服務(wù)及特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費(fèi)或通過商業(yè)醫(yī)療保險支付?，F(xiàn)階段，為提高我國醫(yī)療衛(wèi)生的公共投入水平，應(yīng)從兩方面著手，一手加大政府預(yù)算投入力度，一手加強(qiáng)社會醫(yī)療保險的籌資。

[1]陳竺.中國公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀與未來[J].管理評論，2004，（2）.

[2]官旭華,盧祖洵.我國現(xiàn)階段衛(wèi)生籌資政策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，（1）.

[3]World Health Statistics[EB/OL].http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Full.pdf,2009.

[4]World Bank.World DevelopmentReport2008：Agriculturefor Development[R].Washington,DC，2008.

F812

A

1002-6487（2011）02-0078-04

國家社科基金資助項(xiàng)目（10CJY070）；教育部人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目（08JC790051）

張仲芳（1973-）男，江西信豐人，博士，副教授，研究方向：公共財政與社會保障。

（責(zé)任編輯/易永生）