金懿峰 馬燕燕

6例完全性左束支阻滯伴心電軸左偏的分析

金懿峰 馬燕燕

完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)伴心電軸顯著左偏(LAD)在心電圖工作中并不少見，對其認識也不統(tǒng)一。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，是否診斷左束支傳導阻滯同時合并左前分支阻滯，如何進行鑒別，這是個難題，現(xiàn)將多年來隨診的6例LBBB伴LAD伴分析如下。

表1 6例完全性LBBB伴LAD的心電圖改變

討論

一般認為，單純CLBBB并無顯著電軸左偏，因為左束支與主干損傷或兩個分支同時受損傷時，額面心電軸不超過－30°。目前，關于CLBBB合并電軸左偏的機理尚不清楚，可能的發(fā)生機制如下:

①完全性左前分支阻滯(LAH)+不完全性左后分支阻滯(LPH);

②不完全性左束支阻滯(ILBBB)+完全性左前分支阻滯(LAH);

③完全性左前分支阻滯(LAH)+室壁傳導阻滯;

④CLBBB+室壁傳導阻滯;

⑤完全性左束支主干部傳導阻滯+完全性LAH等，均為推理性的診斷。

有人采用在心室內(nèi)安放起搏導管電極位置不同，對平均心電軸有很大影響。心外膜標測也證明，在CLBBB時，右束支內(nèi)的激動是先通過前部間隔，隨后通過后部間隔，結果左心室前部激動略早。如果這一順序顛倒，或右束支遠端系統(tǒng)或室間隔本身傳導發(fā)生變化，均能引起CLBBB伴電軸左偏。

激動在左束支主干內(nèi)傳導延緩，稱不完全的分支前左束支阻滯，有人提示為LBBB伴LAD現(xiàn)象。如果診斷分支前的不完全性LBBB伴LAH，應參考下列條件:

①在LBBB伴LAD發(fā)生前后(即正常QRS波形態(tài)時)仍有明顯LAD;

②LBBB發(fā)生后，心電軸由輕度左偏逐漸向重度左偏過度，導致LAD＞－45°以上;

③交替或間歇發(fā)生LBBB和正常形態(tài)的QRS電軸明顯左偏＜－45°者。

不具備上述3項標準任何一項，診斷LBBB伴LAH應慎重。

本文中所收集的26例患者均保存著長期連續(xù)觀察的心電圖，其中只有一例在CLBBB發(fā)生前(即正常的QRS波形態(tài)時)已有心電軸左偏;一例為CLBBB發(fā)生后，心電軸左偏是逐漸進行性加重的，這兩份可以考慮診斷CLBBB伴LAH?？梢姡跊]有CLBBB時QRS電軸不偏的情況下，發(fā)生CLBBB伴LAD的診斷要慎重。沒有多年長期的心電圖對照分析，很難作出較為準確的判斷，尤其對首次檢查心電圖出現(xiàn)的CLBBB伴LAD的現(xiàn)象，不易輕易作出CLBBB伴LAH的診斷。

一般認為，CLBBB患者絕大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病，多見于左心室病變(如冠心病、心肌病、高血壓性心臟病和某些特發(fā)傳導系統(tǒng)病變)，健康人極少見。當CLBBB合并LAD時，不是單純的左束支主干的損傷，而是牽涉到周邊分支的更廣泛的病變或還有心臟合并的其他病理損害［1］，常提示心臟有彌漫性病變。本文均為80歲以上老年人，臨床為冠心病、肺心病、高血壓患者，多合并有較多危險因素，預后較差，要高度重視。

1 黃宛.臨床心電圖學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.430

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0010-01

(收稿:2010-12-28)

213000江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院

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