金懿峰 馬燕燕

6例完全性左束支阻滯伴心電軸左偏的分析

金懿峰 馬燕燕

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)伴心電軸顯著左偏(LAD)在心電圖工作中并不少見，對(duì)其認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，是否診斷左束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)合并左前分支阻滯，如何進(jìn)行鑒別，這是個(gè)難題，現(xiàn)將多年來隨診的6例LBBB伴L(zhǎng)AD伴分析如下。

表1 6例完全性LBBB伴L(zhǎng)AD的心電圖改變

討論

一般認(rèn)為，單純CLBBB并無(wú)顯著電軸左偏，因?yàn)樽笫c主干損傷或兩個(gè)分支同時(shí)受損傷時(shí)，額面心電軸不超過－30°。目前，關(guān)于CLBBB合并電軸左偏的機(jī)理尚不清楚，可能的發(fā)生機(jī)制如下:

①完全性左前分支阻滯(LAH)+不完全性左后分支阻滯(LPH);

②不完全性左束支阻滯(ILBBB)+完全性左前分支阻滯(LAH);

③完全性左前分支阻滯(LAH)+室壁傳導(dǎo)阻滯;

④CLBBB+室壁傳導(dǎo)阻滯;

⑤完全性左束支主干部傳導(dǎo)阻滯+完全性LAH等，均為推理性的診斷。

有人采用在心室內(nèi)安放起搏導(dǎo)管電極位置不同，對(duì)平均心電軸有很大影響。心外膜標(biāo)測(cè)也證明，在CLBBB時(shí)，右束支內(nèi)的激動(dòng)是先通過前部間隔，隨后通過后部間隔，結(jié)果左心室前部激動(dòng)略早。如果這一順序顛倒，或右束支遠(yuǎn)端系統(tǒng)或室間隔本身傳導(dǎo)發(fā)生變化，均能引起CLBBB伴電軸左偏。

激動(dòng)在左束支主干內(nèi)傳導(dǎo)延緩，稱不完全的分支前左束支阻滯，有人提示為L(zhǎng)BBB伴L(zhǎng)AD現(xiàn)象。如果診斷分支前的不完全性LBBB伴L(zhǎng)AH，應(yīng)參考下列條件:

①在LBBB伴L(zhǎng)AD發(fā)生前后(即正常QRS波形態(tài)時(shí))仍有明顯LAD;

②LBBB發(fā)生后，心電軸由輕度左偏逐漸向重度左偏過度，導(dǎo)致LAD＞－45°以上;

③交替或間歇發(fā)生LBBB和正常形態(tài)的QRS電軸明顯左偏＜－45°者。

不具備上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)，診斷LBBB伴L(zhǎng)AH應(yīng)慎重。

本文中所收集的26例患者均保存著長(zhǎng)期連續(xù)觀察的心電圖，其中只有一例在CLBBB發(fā)生前(即正常的QRS波形態(tài)時(shí))已有心電軸左偏;一例為CLBBB發(fā)生后，心電軸左偏是逐漸進(jìn)行性加重的，這兩份可以考慮診斷CLBBB伴L(zhǎng)AH。可見，在沒有CLBBB時(shí)QRS電軸不偏的情況下，發(fā)生CLBBB伴L(zhǎng)AD的診斷要慎重。沒有多年長(zhǎng)期的心電圖對(duì)照分析，很難作出較為準(zhǔn)確的判斷，尤其對(duì)首次檢查心電圖出現(xiàn)的CLBBB伴L(zhǎng)AD的現(xiàn)象，不易輕易作出CLBBB伴L(zhǎng)AH的診斷。

一般認(rèn)為，CLBBB患者絕大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病，多見于左心室病變(如冠心病、心肌病、高血壓性心臟病和某些特發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變)，健康人極少見。當(dāng)CLBBB合并LAD時(shí)，不是單純的左束支主干的損傷，而是牽涉到周邊分支的更廣泛的病變或還有心臟合并的其他病理?yè)p害［1］，常提示心臟有彌漫性病變。本文均為80歲以上老年人，臨床為冠心病、肺心病、高血壓患者，多合并有較多危險(xiǎn)因素，預(yù)后較差，要高度重視。

1 黃宛.臨床心電圖學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.430

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0010-01

(收稿:2010-12-28)

213000江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院

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