摘要:醫(yī)院補償機制、運行機制、監(jiān)管機制是公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)。其關(guān)系為:改革補償機制是根本;改革運行機制是關(guān)鍵;健全“監(jiān)管機制”是保障。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院 補償機制 運行機制 監(jiān)管機制

0 引言

2010年是我國公立醫(yī)院試點改革的第二年，成功與否直接關(guān)系到公立醫(yī)院改革的推進與實施。公立醫(yī)院的改革必將在“新醫(yī)改”和《指導(dǎo)意見》的理論、政策、實踐中不斷發(fā)展、完善。我僅就自己在公立醫(yī)院的補償機制、運行機制、監(jiān)管機制方面談一下自己的看法，在這里與大家共同探討。

1 改革公立醫(yī)院的補償機制是公立醫(yī)院改革的根本

目前，我國公立醫(yī)院的補償機制基本上是“差額撥款”、“結(jié)余留用”。補償?shù)闹饕憩F(xiàn)形式為財政補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入。隨著人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，這種補償機制愈來愈顯示出其弊端。財政投入不足，成為誘導(dǎo)公立醫(yī)院創(chuàng)收的需求動因。公立醫(yī)院在得不到財政足額補償?shù)那闆r下，出于自身發(fā)展的需要，內(nèi)部運行機制出現(xiàn)了市場化、盈利化傾向，運用各種創(chuàng)收手段來維持自身運轉(zhuǎn)。而且發(fā)生了許多過度醫(yī)療行為，既浪費了有限的醫(yī)療資源，也加重了人民群眾的醫(yī)療負擔(dān)。

筆者認為，政府對公立醫(yī)院的補償機制應(yīng)主要有幾個方面。①基本建設(shè)和設(shè)備購置。由政府出資保障公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備的投資。公立醫(yī)院按規(guī)定的程序報請、審批，政府根據(jù)需要綜合考慮安排。②人員經(jīng)費。我國財政對公立醫(yī)院以定編形式投入，從而造成一些“給編不給錢”的現(xiàn)象，人員經(jīng)費缺口較大。政府應(yīng)針對醫(yī)院具體情況重新核編，轉(zhuǎn)“定編投入”為“按編投入”。③業(yè)務(wù)經(jīng)費。先依據(jù)公立醫(yī)院個體情況等，科學(xué)地核定出一個“標準收支”，在此基礎(chǔ)上實行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”。④承擔(dān)專項公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的補助。對公立醫(yī)院承擔(dān)的專項公共衛(wèi)生服務(wù)要給予專項補助。如應(yīng)對突發(fā)的緊急公共衛(wèi)生疫情、緊急公益性救治等政府指定的其它公共衛(wèi)生服務(wù)。⑤完善醫(yī)療保障制度。擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍;逐步合理擴大基本醫(yī)療保障報銷范圍;將藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍;適當(dāng)提高醫(yī)療保障報銷范圍內(nèi)的技術(shù)性、勞務(wù)性服務(wù)價格等等。

2 改革公立醫(yī)院的運行機制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵

公立醫(yī)院得到足夠的“經(jīng)濟補償”了，但這些“經(jīng)濟補償”如何有效的運用到“公益性”的核心這個職能上來，關(guān)鍵要取決于公立醫(yī)院的“運行機制”。

我國目前公立醫(yī)院存在許多方面的問題。這些問題不解決，將造成政府投入巨大浪費，具體有以幾方面。①內(nèi)部管理運行僵化。許多公立醫(yī)院運行管理走的是一條“沿襲”的管理模式。內(nèi)部管理很少有落到實處的改進。②醫(yī)院會計制度滯后。最突出的就是固定資產(chǎn)。首先，專業(yè)設(shè)備不提折舊，無法體現(xiàn)固定資產(chǎn)的凈值，從而造成財務(wù)指標失真。其次，我國大多數(shù)公立醫(yī)院房屋建筑物原值低、按規(guī)定提取的修購基金遠遠不能滿足更新和維護的需要，并導(dǎo)致一些醫(yī)院的沉重負債。③決策機制不健全。在決策上基本是院長或院長與高層主管一起主控了醫(yī)院，決策的責(zé)、權(quán)、利沒有很好的掛鉤，滋生了“行為短期化”的土壤。④風(fēng)險防范意識不高。公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險防范意識和措施。如大額醫(yī)療事故賠償，醫(yī)療保險“停?！钡韧话l(fā)事件，常讓醫(yī)院措手不及。⑤人事制度陳舊。公立醫(yī)院高層人員多是醫(yī)學(xué)專家;財務(wù)負責(zé)人由本院高層掌控;人才選擇上自主權(quán)受到限制等。⑥分配制度“趨利化”。醫(yī)生收入的一個重要組成部分為數(shù)額不菲的獎金，而這些獎金往往與收入掛鉤，這一分配方式不改，“看病貴”問題無法解決，“公益性”很難保證。⑦運營效率較低。目前很多公立醫(yī)院存在機構(gòu)龐大、人浮于事、缺少科學(xué)規(guī)范管理的現(xiàn)象。

要改革公立醫(yī)院運行機制，筆者認為主要應(yīng)從幾個方面進行。①制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化的隊伍建設(shè)。探索建立院長責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的激勵約束機制。②完善公立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善院長負責(zé)制，制定日常事項、重大事項、特別重大事項的標準和決策程序。③完善醫(yī)院財務(wù)管理制度。積極推進公立醫(yī)院財務(wù)制度改革;探索實行總會計師制度;建立健全有效的內(nèi)部控制制度;完善內(nèi)部和外部審計制度。④深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善分配激勵機制?？茖W(xué)核定公立醫(yī)院人員編制;“建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度”;合理確定公立醫(yī)院人員的待遇水平，完善績效考核獎懲制度。⑤推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院也要吸取企業(yè)管理的先進經(jīng)驗，向管理要效益，運用先進的理論、經(jīng)驗、方式提高運營效率，進行“企業(yè)化運作、專業(yè)化管理”。⑥加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度。要求公立醫(yī)院的重心從“創(chuàng)收”轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上來，重點加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的措施和制度建設(shè)。

3 健全公立醫(yī)院的監(jiān)管機制是公立醫(yī)院改革的保障

公立醫(yī)院的“公益性”核心要實現(xiàn)，僅靠“投入機制”和“運行機制”還是不夠的。還需要健全公立醫(yī)院的監(jiān)管機制體系，對公立醫(yī)院進行多元化的監(jiān)督管理。從而保障公立醫(yī)院“公益性”核心職能的順利實現(xiàn)。

目前，我國的公立醫(yī)院監(jiān)管機制基本上是“粗放式”的監(jiān)管，具體表現(xiàn)在以下幾方面。①公立醫(yī)院缺乏科學(xué)、規(guī)范、有效的管理評估體系。對醫(yī)院的管理評估只滿足在報告和財務(wù)報表上，現(xiàn)有的醫(yī)院會計制度又存在很多缺陷，很難對其做出專業(yè)化、規(guī)范化的管理評估。②公立醫(yī)院信息化建設(shè)不健全。目前我國公立醫(yī)院信息存在軟件標準化不統(tǒng)一，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)自動化不強，信息網(wǎng)絡(luò)化不健全等缺陷。③公立醫(yī)院運行監(jiān)管制度化不夠，監(jiān)管落實不到位。我國公立醫(yī)院的運行管理制度基本上是形式化較強，可操作性較差，醫(yī)院自律性監(jiān)管和主管部門行為性監(jiān)管力度不強。④財務(wù)監(jiān)管不深，力度不夠。公立醫(yī)院的主管部門集“監(jiān)”、“管”主體的雙重身份，很難保證資金監(jiān)管的深度性、行為的有效性、政策的嚴肅性。⑤醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制不健全。我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制還不是很健全，監(jiān)管能力還比較薄弱，醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)規(guī)則、體系還不夠系統(tǒng)和細致。

要建立健全比較系統(tǒng)、科學(xué)、完備的公立醫(yī)院監(jiān)管的法規(guī)、標準、方法、手段等一系列體系。筆者認為需從以下幾方面入手。①研究建立以“公益性”為核心的公立醫(yī)院管理評估體系。要以“以評促建，以評促管，評改結(jié)合，重在內(nèi)涵”作為指導(dǎo)方針，逐步在我國“建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度”。②加快公立醫(yī)院的信息化建設(shè)。信息工作是醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作，對于提高醫(yī)療質(zhì)量和運營效率都具有極其重要的現(xiàn)實意義。③加強公立醫(yī)院運行監(jiān)管。加強公立醫(yī)院監(jiān)管機構(gòu)的獨立性建設(shè);健全院長業(yè)績評估、激勵獎懲制度;加強國有資產(chǎn)管理制度建設(shè);健全日常性監(jiān)管和專項監(jiān)管制度。④加強對公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管。健全醫(yī)院財務(wù)分析和報告制度;完善會計師事務(wù)所審計制度;加大政府職能部門的專項監(jiān)管;探討實行委派財務(wù)總監(jiān)制度。⑤加強公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，加強國家醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系建設(shè)。要利用各種監(jiān)管手段和方法，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的科學(xué)性、規(guī)范性、有效性。

公立醫(yī)院改革中的“投入機制”、“運行機制”、“監(jiān)管機制”是環(huán)環(huán)相扣、緊密相聯(lián)的，涉及到許多方面重大利益的重新調(diào)整，具體情況錯綜復(fù)雜。但我堅信:通過政府部門、衛(wèi)生部門和整個社會的不懈努力，我們終將成功建立以“公益化”為核心的，讓群眾享受廉價優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院。