[摘 要]隨著社會(huì)的發(fā)展和改革的日益深入，健康保險(xiǎn)的重要性日益凸現(xiàn)出來。當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，但是仍然存在很多弊端。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系成為了合理的目標(biāo)。在健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，著力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，形成兩條腿走路，相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)、共同發(fā)展。認(rèn)真分析當(dāng)前健康保險(xiǎn)的發(fā)展形勢，積極探索健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向，將對我國醫(yī)療保障制度的完善與發(fā)展起到重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn) 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營對策

所謂健康保險(xiǎn)，是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等內(nèi)容。近年來，盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系，已成為人們的廣泛共識，而作為社會(huì)保障體系的重要組成部分---健康保險(xiǎn)，是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最常用的方法之一，在滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康保障需求、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定社會(huì)等方面發(fā)揮著日益重要的作用。

一、我國健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r分析

1.我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，作為對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)，逐漸成為保險(xiǎn)市場上的新熱點(diǎn)和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，各保險(xiǎn)公司對健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)行了有益探索，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。在此推動(dòng)下，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速。據(jù)介紹，目前已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個(gè)，中國保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長速度達(dá)到46%。2008年我國健康保險(xiǎn)市場潛力超過2000億元，將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險(xiǎn)需求和學(xué)生群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認(rèn)為，未來幾年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場將迎來一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期。

二、我國健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

1.健康險(xiǎn)市場競爭日趨激烈

目前保險(xiǎn)企業(yè)都想利用醫(yī)改契機(jī)，積極搶占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市場。通過健康險(xiǎn)作為業(yè)務(wù)突破口，展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的，既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務(wù)和價(jià)格上的競爭，也有在經(jīng)營模式、市場策略上的激烈交鋒，更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理理念上的差異。而此時(shí)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的出現(xiàn)，不僅是健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體不斷增加，也使競爭領(lǐng)域向技術(shù)、服務(wù)、理念等縱深方向發(fā)展。因此對任何經(jīng)營健康保險(xiǎn)的企業(yè)來說，必須積極應(yīng)對市場變化形勢，迎接挑戰(zhàn)。

2.利潤虧損是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的最大

障礙

目前市場上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營，而這個(gè)問題的本質(zhì)在于健康險(xiǎn)經(jīng)營管理:比如風(fēng)險(xiǎn)管理的能力還很低下，風(fēng)險(xiǎn)管控的手段還很有限。健康險(xiǎn)的效益狀況直接影響公司短險(xiǎn)利潤的完成情況，直接關(guān)系著分公司分級分類考核結(jié)果，直接影響到全社會(huì)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的信心。

3.健康保險(xiǎn)市場很不規(guī)范，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中存在著兩大矛盾，即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風(fēng)險(xiǎn)矛盾”

一方面市場空間大得驚人，另一方面保險(xiǎn)公司躊躇不前;一方面社會(huì)公眾需求迫切，另一方面市場供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a(chǎn)生了現(xiàn)階段，巨大的健康保險(xiǎn)市場需求空間，對于保險(xiǎn)公司來說，理應(yīng)是一個(gè)難得的發(fā)展機(jī)遇。但總體上看，各公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模并不大，險(xiǎn)種單一、數(shù)量少。價(jià)格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場供給狀況的真實(shí)寫照，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場需求。還有， 所有壽險(xiǎn)公司都看到了健康保險(xiǎn)市場蘊(yùn)含的無限商機(jī)，但出于對醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，誰也不敢在這個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的市場中盲目冒進(jìn)，兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險(xiǎn)公司卻似乎顯得無動(dòng)于衷，盡管市場上時(shí)常有新的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種推出，但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此，如何理順保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人的關(guān)系，有效避免道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)參與者三方和諧“共贏”，也是健康保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營繞不過去的坎兒。

三、發(fā)展我國健康保險(xiǎn)的對策

1.營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境

從2002年起，溫家寶總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展作出重要批示，指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。2004年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立，以及前不久多家保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)參與的“2005年健康保險(xiǎn)論壇”在京召開，探討“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評估、行業(yè)協(xié)會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院的合作”等問題，實(shí)際上都是在為解決健康險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境等問題積極地努力。

(1)充分認(rèn)識發(fā)展我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義，爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于:有利于健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成;有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量;有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?？梢哉f，沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此，政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位，將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

(2)提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)需要專業(yè)化經(jīng)營

由于健康保險(xiǎn)是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù)，其風(fēng)險(xiǎn)控制難度大，專業(yè)技術(shù)要求高，在風(fēng)險(xiǎn)特性、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險(xiǎn)，決定了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)必須遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，獨(dú)立于入壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，走專業(yè)化經(jīng)營之路。

專業(yè)化，首先應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營理念的專業(yè)化，就是要認(rèn)識健康保險(xiǎn)不同于一般壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，樹立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化，就是要完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。

3.積極探索補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營模式

目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)出來的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，該種產(chǎn)品交費(fèi)低，保障程度也低，因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，該產(chǎn)品相對于個(gè)人健康保險(xiǎn)而言，承保條件較寬松，保障程度較高，保險(xiǎn)費(fèi)率較低，有利于中國低收入群體、特別是無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體獲得更全面的保障。

所謂商業(yè)化經(jīng)營模式，主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，在自身財(cái)力允許和自愿的前提下，基于本單位職工對超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營和管理的一種模式。(2)社保機(jī)構(gòu)管理，保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作的商業(yè)化模式。即社保機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司就補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展合作，由社保機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的形式選擇保險(xiǎn)公司作為承保公司，并將其經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用逐步轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司運(yùn)作。而且，社保機(jī)構(gòu)要與保險(xiǎn)公司就有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款、費(fèi)率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同，社保機(jī)構(gòu)可以作為保險(xiǎn)公司的代理機(jī)構(gòu)收取一定的手續(xù)費(fèi)，以彌補(bǔ)在與保險(xiǎn)公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。

總之，有效的經(jīng)營模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點(diǎn)，保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障?？梢灶A(yù)見，我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展將逐步循入正軌，發(fā)揮穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。

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