[摘 要]構(gòu)建完善農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系是貫徹落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀、建設(shè)和諧新農(nóng)村戰(zhàn)略的重大內(nèi)容。本文通過(guò)國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障體制的比較分析，試對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的價(jià)值取向與政策選擇做一論述，并對(duì)完善該制度的實(shí)踐運(yùn)行提出建議。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療 醫(yī)療保障 完善

農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的建設(shè)是保障農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大事，也是貫徹落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和建設(shè)新農(nóng)村戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。這一戰(zhàn)略的提出，不僅要求改善農(nóng)民的生產(chǎn)、生活條件和居住環(huán)境，改善村容村貌，也要著力改善農(nóng)村人口的健康狀況、重點(diǎn)落實(shí)基礎(chǔ)設(shè)施的投入與公共事業(yè)的發(fā)展和完善。在當(dāng)前形勢(shì)下，農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的完善對(duì)縮小城鄉(xiāng)差距，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的良性運(yùn)行和協(xié)調(diào)發(fā)展具有十分重要的意義。本文通過(guò)國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障體制的比較分析，試對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的價(jià)值取向與政策選擇做一論述，并對(duì)該制度目前存在的問(wèn)題及其完善提出建議，以期對(duì)其正確踐行做一理論鋪墊。

一、國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制的模式與制度價(jià)值

農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于國(guó)家社會(huì)保障體系中的重要制度范疇，如何解決農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題是世界上很多國(guó)家都需面對(duì)和解決的一道難題。歸納總結(jié)目前世界各國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，大致可以分為全民醫(yī)療保障、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療保險(xiǎn)四種模式。

1. 全民醫(yī)療保障模式。這種模式是指由國(guó)家開(kāi)辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保障資金主要來(lái)自于國(guó)民稅收，政府通過(guò)預(yù)算分配方式將醫(yī)療保障基金下?lián)芙o有關(guān)部門或公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需要支付費(fèi)用的制度。這種機(jī)制的政策取向建立在公共財(cái)政模式上。它認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療保障是典型的公共產(chǎn)品，市場(chǎng)在供給上是缺位的，那么政府作為彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈的工具，理應(yīng)在農(nóng)村醫(yī)療保障產(chǎn)品上負(fù)有不可推卸的責(zé)任。全民免費(fèi)醫(yī)療模式的制度價(jià)值在于它是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的最優(yōu)選擇，保障了法律上確立的人人享有平等醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，但該模式所造成的國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重是不爭(zhēng)的事實(shí)。目前實(shí)施全民醫(yī)療保障機(jī)制的國(guó)家主要以英國(guó)、加拿大、瑞典、丹麥等財(cái)政雄厚的高福利發(fā)達(dá)國(guó)家為主。

2. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這種模式是指醫(yī)療保險(xiǎn)主要由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)和管理，醫(yī)療保障資金主要來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，政府基本上不負(fù)擔(dān)的保障制度。這種機(jī)制的政策取向與全民醫(yī)療保障模式正好相對(duì)，是把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，建立在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式之上。政府財(cái)政只對(duì)特殊群體如老年人和殘疾人提供免費(fèi)醫(yī)療，包括農(nóng)民在內(nèi)的絕大多數(shù)公民都需參加商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障。這種制度的價(jià)值取向在于優(yōu)先考慮國(guó)家總體的財(cái)政平衡，維護(hù)國(guó)家的整體利益。但其突出的問(wèn)題是社會(huì)公平性較差，目前實(shí)施這種模式的典型代表是美國(guó)。

3. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這種模式是指由國(guó)家出面以社會(huì)保險(xiǎn)形式向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，醫(yī)療保障基金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人三方，個(gè)人只需承擔(dān)小部分費(fèi)用的制度。具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等特征 。這種機(jī)制的政策取向?qū)⑷竦尼t(yī)療保障都納入社會(huì)保險(xiǎn)，既考慮到了醫(yī)療衛(wèi)生制度的公平性要求又兼顧解決減少赤字、保持財(cái)政平衡的國(guó)家秩序的需要。但該制度運(yùn)行和管理體系極其復(fù)雜，不僅須保證貧富、城鄉(xiāng)、在職或失業(yè)的全部公民人人都享有基本醫(yī)療，還須為低收入者或無(wú)收入者提供暫免付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)制度，成本極高，每年產(chǎn)生的財(cái)政赤字也很高昂。目前法國(guó)是實(shí)行該種制度的典范，除此以外還有韓國(guó)等國(guó)。

4. 互助醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這種模式是指按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”的原則，在特定小范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立集中的醫(yī)療基金，采取預(yù)付方式支付參保人及其家庭的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，政府給予一定補(bǔ)貼的綜合性基本醫(yī)療保障制度。這種模式的制度優(yōu)勢(shì)是能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康，但其局限性在于醫(yī)療資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。目前采取這種模式的國(guó)家主要是農(nóng)業(yè)人口多、財(cái)政基礎(chǔ)較為薄弱的發(fā)展中國(guó)家，如泰國(guó)、印度等。

二、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的價(jià)值取向與政策選擇

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)尤其是老、少、邊、窮地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)短缺十分嚴(yán)重。目前我國(guó)農(nóng)村普遍存在的矛盾是農(nóng)民“有病不能醫(yī)，能醫(yī)看不起”，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象比較嚴(yán)重。目前我國(guó)對(duì)全國(guó)近2/3的農(nóng)民的醫(yī)療保障主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐。它是由政府組織引導(dǎo)和支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度 。從內(nèi)容上該制度屬于互助醫(yī)療保險(xiǎn)模式的范疇，制度取向旨在尊重農(nóng)民和實(shí)現(xiàn)農(nóng)民生存及就醫(yī)的平等權(quán)利，改善全民的衛(wèi)生條件，提高農(nóng)民生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)公平。但與國(guó)外的農(nóng)村醫(yī)療保障模式相比，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度有其自身的功能定位與制度選擇。主要包括以下幾個(gè)方面:

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)了馬克思主義關(guān)于合作經(jīng)濟(jì)的思想

馬克思在《資本論》中談?wù)摼唧w的經(jīng)濟(jì)制度時(shí)，提到股份合作制度模式是“資本主義生產(chǎn)方式在資本主義生產(chǎn)本身范圍內(nèi)的揚(yáng)棄，因而是一個(gè)自行揚(yáng)棄的矛盾，這個(gè)矛盾表現(xiàn)為通向一種新的生產(chǎn)方式的單純的過(guò)渡點(diǎn)” 。認(rèn)為私有經(jīng)濟(jì)需要各種方式的合作經(jīng)濟(jì)模式的補(bǔ)充。以此為基礎(chǔ)，列寧和毛澤東對(duì)合作經(jīng)濟(jì)進(jìn)行了深入研究，他們的合作社理論表明這樣一個(gè)事實(shí)，就是相比其他制度，合作社可能特別適合俄國(guó)和中國(guó)這樣的生產(chǎn)活動(dòng)特別分散的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)國(guó)家。完成社會(huì)主義改造需要依賴這種經(jīng)濟(jì)組織形式，發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)、改善民生同樣需要依賴這種經(jīng)濟(jì)組織。我國(guó)的這種社會(huì)主義或半社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)模式?jīng)Q定了在廣大農(nóng)村地區(qū)實(shí)行合作醫(yī)療模式有其自身的國(guó)情和理論淵源。

2. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策取向和功能定位

2004年4月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策取向定位為“重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題” 。這種機(jī)制模式是針對(duì)因病致貧、返貧的特定情形，以提供大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保健為內(nèi)容設(shè)計(jì)的，與其他國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障模式以提供基本醫(yī)療保障有根本區(qū)別。國(guó)外的農(nóng)村醫(yī)療保障模式的受益人大都為貧困及困難群體，注意為低收入群體提供基本的醫(yī)療保障。而我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度只提供大病統(tǒng)籌保障，保障功能單一，只著眼于“治”而忽視了“防”，這種機(jī)制以富裕人群和富裕地區(qū)人群為農(nóng)村基本醫(yī)療保障的主體，使得有醫(yī)療服務(wù)需求的貧困農(nóng)民因缺乏繳費(fèi)能力而被排斥在制度之外。這種情況反映出我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策取向存在缺陷，亟待調(diào)整。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的完善與設(shè)計(jì)

制度設(shè)計(jì)的價(jià)值取向合理性是保證其良性運(yùn)行的關(guān)鍵。要對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度進(jìn)行完善，必須首先要在根本政策取向上進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。筆者認(rèn)為，對(duì)該制度的完善與設(shè)計(jì)主要包括以下方面:

1. 在制度取向上，堅(jiān)持將相對(duì)有限的公共投入調(diào)劑給最需要醫(yī)療服務(wù)的人、最大限度地照顧公平的價(jià)值原則。對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的價(jià)值功能進(jìn)行修正，政府衛(wèi)生補(bǔ)貼和保障的主要受益人應(yīng)為困難弱勢(shì)群體，實(shí)現(xiàn)緩解社會(huì)不平等的功能定位。政府要堅(jiān)持兩手抓的方針，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政等各種杠桿，制訂一系列行之有效的轉(zhuǎn)移支付公共政策，既要使富人享受各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也要使普通百姓尤其是農(nóng)村低收入和貧困人員全面享受基本的醫(yī)療保障。

2. 在制度設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持多樣化、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)建。農(nóng)村醫(yī)療保障制度可以是多種形式和多層次的，并非只有一種模式。在繼續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的體系建設(shè)。樹立預(yù)防重于治療的科學(xué)認(rèn)識(shí)，保證廣大農(nóng)民享受到基本的醫(yī)療保健與預(yù)防。建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，為無(wú)力參加合作醫(yī)療的貧困農(nóng)民提供醫(yī)療救助，這三種保障制度三位一體，相互結(jié)合，共同完成保障農(nóng)村居民“病有所醫(yī)”、構(gòu)建和諧社會(huì)的要求。

3. 在立法層次上，提升現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障制度的效力位階。當(dāng)前，醫(yī)療保障基金管理上缺乏專門的法律法規(guī)，新型農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展隨意性大，依靠下級(jí)政府對(duì)上級(jí)政府的“慣性服從”來(lái)維系?，F(xiàn)有的多為一些地方性行政法規(guī)或部門規(guī)章，層次低、法制約束力差。不少地方法規(guī)監(jiān)督環(huán)節(jié)薄弱，特別是對(duì)危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度較弱。我國(guó)應(yīng)當(dāng)通過(guò)專門立法詳細(xì)規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保障的形式、資金的籌集、資金的管理和法律責(zé)任等，對(duì)農(nóng)民參與社會(huì)保險(xiǎn)予以嚴(yán)格的乃至于是強(qiáng)制性的規(guī)定，從長(zhǎng)遠(yuǎn)上解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題。

4. 在資金供給上，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障資源的投人。一方面，我國(guó)應(yīng)當(dāng)盡快扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生事業(yè)投入在GDP和財(cái)政支出中的比例不斷下降的趨勢(shì)，加大農(nóng)村醫(yī)療的支付轉(zhuǎn)移。同時(shí)建立一個(gè)穩(wěn)定的多方籌資體系，需要保障對(duì)象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面，城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入的公平性必須改善，努力構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。加大農(nóng)村醫(yī)療保障資金的監(jiān)管，確保醫(yī)療保障資金的安全、有效。通過(guò)合理的資金運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資金的保值增值，在一定程度上減輕政府的財(cái)政壓力。

注釋:

①許永祥，《國(guó)外農(nóng)村合作醫(yī)療保障機(jī)制和模式》[J]，異域觀察，2009年7月

②崔鳳，胥振芳《關(guān)虧完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的探討》[J]，遼東學(xué)院學(xué)報(bào)，2008年6月

③馬克思恩格斯全集[M].北京:人民出版社，1972年(2)

④徐行，張立瑋，《構(gòu)建我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度研究》[J]，陜西行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2008年8月