摘要:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進步，使得高端醫(yī)療設(shè)備與尖端醫(yī)學(xué)材料的使用成為可能。這些設(shè)備與材料基于深厚的臨床基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，技術(shù)含量極高，制造商集中在歐美發(fā)達國家，價格昂貴，短期內(nèi)不能仿造或研制，多為一次性使用耗材。這無疑更加重了我國目前現(xiàn)存的“看病貴與“看病難現(xiàn)象。降低醫(yī)用高值耗材可以從很大程度上緩解人民群眾看病貴的問題，使新一輪醫(yī)改分層推進的目標順利達成，必須引起醫(yī)院管理人員的高度重視。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院;高值耗材;采購;使用;改進

一、引言

醫(yī)用高值耗材主要是相對低值耗材而言的，主要是屬于醫(yī)用專科治療用材料，如心臟介入、外周血管介入、人工關(guān)節(jié)、其他臟器介入替代等醫(yī)用材料。這類介質(zhì)由于大多數(shù)直接植入人體或在體內(nèi)發(fā)揮關(guān)鍵作用，因此其科技含量與安全性要求都相當(dāng)高，且大多數(shù)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品均直接來自于國外，故價值不菲。高值耗材昂貴的價格為醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)、醫(yī)院公益性的社會效益等方面帶來了不和諧因素。高值醫(yī)用消耗材料占醫(yī)院耗材總支出費用的60%以上，如果在高值耗材采購和使用的過程中因為管理不善、浪費等人為因素，則無疑會加重上述不利情況，這就給醫(yī)院的高值耗材管理工作提出了新的考驗。另一方面，由于高值耗材價格高、用量相對較少、流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多，因此，對于該類材料的財務(wù)管理，如縮短該類材料的流轉(zhuǎn)周期、在不影響需求的的前提下盡量減小庫存，合理確定經(jīng)濟批量、降低采購單價、降低醫(yī)療成本、加快資金的周轉(zhuǎn)等，也提出了更高的要求。

二、當(dāng)前醫(yī)用高值耗材采購與使用中存在的問題

一采購中存在的問題

.內(nèi)部:醫(yī)院需求預(yù)算與采購計劃不準確

目前多數(shù)醫(yī)院高值耗材采購模式多為使用科室定期提交需求計劃，寫明品名、規(guī)格型號和相應(yīng)的數(shù)量，采購部門只需按照科室要求備貨即可，或者是廠商直接將貨物送至科室，廠商再根據(jù)科室高值耗材的使用情況開具發(fā)票至設(shè)備處補辦出入庫手續(xù)，設(shè)備處只是充當(dāng)貨款報銷的角色，實物實際直接由科室使用和保管。實質(zhì)上設(shè)備部門對高值耗材的管理職能已缺失。這樣的后果是科室往往根據(jù)經(jīng)驗或患者的意向進行需求提交，采購計劃的審批流于形式，醫(yī)院設(shè)備科與財務(wù)科對于該計劃預(yù)算的準確性被動的反映，而不能參與意見或進行考核，從而在大部分時間造成了浪費。

2.外部:采購模式存在價格虛高的可能

在醫(yī)院采購價格控制方面，很重要的一個因素是醫(yī)院物資采購管理工作的薄弱和不到位。有時物資采購單價與市場行情不盡相符，有議價不力情形。由于高值耗材的特殊性，特別是某些專用耗材往往為獨家供貨，醫(yī)院根本無法比價，招標采購行為流于形式，集中采購很難形成規(guī)模。采購話語權(quán)較多地在于主治醫(yī)師科室或材料采購員。從供需關(guān)系來說，高值耗材的供應(yīng)與需求的彈性都比較小，因此盡管高值耗材流通環(huán)節(jié)過多，經(jīng)營企業(yè)通過獨家代理商層層加價，造成了交易成本的增加，醫(yī)院相關(guān)部門在主觀上也缺乏為患者節(jié)約的意識。結(jié)果就是在現(xiàn)行價格形成機制下，醫(yī)院有選擇較高報價耗材的動機與可能性，而供應(yīng)商有虛高報價的動機和可能性，最終導(dǎo)致采購成本居高不下。

二高值耗材使用中存在的問題

.高值耗材管理中存在的問題

現(xiàn)有醫(yī)院耗材管理一般只重視采購，而對于入庫、領(lǐng)用出庫及后續(xù)往往只是形式上的管理，跟蹤與反饋較差。由于高值耗材往往是新技術(shù)或新產(chǎn)品，故名稱方面未必能夠達到一致，這些耗材出現(xiàn)不同的分類方法、名稱，造成入庫、出庫、發(fā)放出現(xiàn)混亂而引起不必要的麻煩與誤會，影響醫(yī)務(wù)工作的順利進行。

2.高值耗材使用中存在的問題

對于高值耗材，目前醫(yī)院對這方面的管理流程是:科室在使用時通知經(jīng)銷商，用完后由護士通過工作站錄入計價收費，這種管理模式可追溯性差，監(jiān)督機制薄弱，管理比較混亂，對所使用耗材產(chǎn)品信息記錄更是不完整。植入人體的醫(yī)用耗材造價昂貴，占治療費用的很大比重。但是醫(yī)院和患者都不能方便快捷地獲得關(guān)于植入耗材的質(zhì)量、治療效果以及當(dāng)前在人體內(nèi)的狀態(tài)等一系列重要信息，這就使得在發(fā)生與植入耗材相關(guān)的不良事件時，醫(yī)院無法充分舉證，這也是當(dāng)前相關(guān)部門與人民群眾關(guān)注的熱點問題之一。

三、對醫(yī)用高值耗材采購與使用改進的思考

一改進醫(yī)用高值耗材的采購

.醫(yī)院應(yīng)編制合理現(xiàn)實的需求預(yù)算與采購計劃

在采購計劃編制過程中，應(yīng)充分根據(jù)臨床的需求情況和庫存情況進行合理的編制，根據(jù)耗材的有效期、每月用量、每個品種耗材的最小包裝、進貨周期、產(chǎn)品型號和規(guī)格及使用情況進行合理的儲備，既防止某一品種和規(guī)格的耗材由于用量不均衡而造成長期積壓或供不應(yīng)求，又避免了當(dāng)耗材用量較大，進貨時供貨周期長時，造成供貨不及時而影響臨床的正常使用，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。在具體操作上，應(yīng)當(dāng)對每一個品種的耗材作需求分析，設(shè)定安全庫存量，并在適當(dāng)時候進行提示。此步驟可以由I系統(tǒng)或?qū)ｉT的部門進行主持或編制。

2.招投標與集中采購相結(jié)合

首先，要掌握好大型集中招標這個有利平臺，選擇對醫(yī)院有利的招標結(jié)果進行跟標，如近年衛(wèi)生部要求全國范圍的部分高值耗材的集中招標與執(zhí)行就是高值耗材采購的重要途徑之一。應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國招投標辦法》、《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《八省市醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購試點工作方案》等文件精神，本著公開、公正的競爭原則，分別實行院內(nèi)招標或競爭性談判。對于非中標的高值醫(yī)用耗材，必須以臨床工作需要為依據(jù)，由科室填寫《醫(yī)用高值耗材請購單》，列明該產(chǎn)品的需求原因、臨床用途及與同類產(chǎn)品的比較優(yōu)勢，并由科主任同意簽字后提交至醫(yī)務(wù)科和設(shè)備科，經(jīng)論

證審核后進入采購談判程序。如四川大學(xué)[CM]

華西醫(yī)院堅持醫(yī)用高值材料的參標廠商由國內(nèi)外知名品牌廠家直接投標，減少中間環(huán)節(jié)。經(jīng)過近三年的運行，整個醫(yī)院高值材料的品項減少了4/5，管理規(guī)范有序，相關(guān)科室醫(yī)療教學(xué)科研水平發(fā)展迅速。

其次，醫(yī)院高值耗材的采購原則:一般情況下的高值耗材申請，則根據(jù)臨床申請的。在滿足臨床要求、保證質(zhì)量的前提下，選擇價格優(yōu)惠、注重服務(wù)、講究信譽的產(chǎn)品和投標商，最大限度地維護醫(yī)院和患者的利益。

二改進醫(yī)用高值耗材的使用

. 建立高值耗材流轉(zhuǎn)全程監(jiān)控模式

這里應(yīng)當(dāng)把握兩個層次的原則，其基本原理是ABC分類法，在此基礎(chǔ)上加強對高值耗材全程監(jiān)控的規(guī)范化管理，才能建立一個與之相適應(yīng)的現(xiàn)代化管理模式。第一層次是對高值與非高值耗材料的分別管理。第二層次是對于高值耗材中，通用材料與跟臺高值耗材進行區(qū)別管理。具體做法是:

對不需要在使用過程中挑選的耗材，如介入類導(dǎo)管、吻合器等耗材，實行的是“二級庫房管理，即在使用科室和導(dǎo)管室儲存少量產(chǎn)品。使用科室安排專人專管，根據(jù)周期消耗基數(shù)向設(shè)備科提出申請，再由設(shè)備科通知經(jīng)銷商將耗材直接送到倉儲中心，驗收后按常規(guī)辦理入庫調(diào)撥手續(xù)由使用科室領(lǐng)取。

2對心臟介入類、人工關(guān)節(jié)類等需要在手術(shù)過程中確定品種規(guī)格的高值耗材，在手術(shù)日期確定前由使用科室提出申請，并直接通知所需高值醫(yī)用耗材的經(jīng)銷商將產(chǎn)品直接送到手術(shù)室，經(jīng)驗收后由手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)人員填寫使用登記表并簽字，術(shù)后依據(jù)手術(shù)醫(yī)師簽名的發(fā)票和耗材使用清單補辦入庫調(diào)撥手續(xù)。

2.引入信息化管理手段

在高值耗材信息化建設(shè)中，一方面要重視新的信息技術(shù)的應(yīng)用，提高信息技術(shù)的水平，另一方面也要重視信息系統(tǒng)和管理的互動，既要根據(jù)自己的管理流程來選擇適合的信息系統(tǒng)，也要通過信息系統(tǒng)來優(yōu)化和再造自己的管理流程。目前，應(yīng)在醫(yī)院已經(jīng)開展的I系統(tǒng)中，完善高值耗材的子模塊系統(tǒng)，對于高值耗材的使用情況、庫存情況進行監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上提出合理的采購計劃。同時，對于高值耗材，無論是集中采購模式、還是代銷模式，均在系統(tǒng)中應(yīng)有相應(yīng)的模塊進行對應(yīng)區(qū)別管理。在具體實施上，如建立條碼管理識別、預(yù)入庫、出入庫領(lǐng)用等動態(tài)監(jiān)控，既減輕了相關(guān)人員的工作量，也保證了數(shù)據(jù)的準確性。

3.做好臨床及術(shù)后跟蹤工作

由于醫(yī)用耗材的入庫驗收只是一個初步的程序，主要著眼于外觀和資格文件的驗收，基本未涉及產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量及其使用情況和長期效果，因此，入庫及使用后的跟蹤管理顯得非常重要，包括采購人員和庫管人員定期到臨床科室的巡訪，臨床和管理科室對植入性材料如心臟起搏器)的追蹤回訪，以及發(fā)生醫(yī)用耗材不良事件后的報告等。通過與臨床植入性手術(shù)器械使用登記表和病人隨訪記錄情況相結(jié)合，每一件高值耗材從進入醫(yī)院、臨床使用到術(shù)后跟蹤整個過程都建立了一份完整的檔案，方便在醫(yī)患糾紛時提交法律依據(jù)，防范風(fēng)險;同時也使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于種類高值耗材使用情況進行全局把握，有利于科學(xué)決策。

參考文獻:

[1] 徐淑娟，劉吉祥.初探高值?？漆t(yī)用耗材的全程監(jiān)控管理[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，27):2-3.

[2] 徐海林.醫(yī)院醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)的設(shè)計和研究[J].中國醫(yī)療器械雜志，2009，332):40-43.

[3] 楊瓊.談高值醫(yī)用耗材如何科學(xué)管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，49):67-68.

作者單位:四川省簡陽市人民醫(yī)院