陳兵主任:α-葡萄糖苷酶對(duì)糖的分解代謝具有重要作用，該酶的抑制劑可延遲多糖、雙糖轉(zhuǎn)化為可吸收的葡萄糖，減緩餐后血糖升高。服用該類藥物后，腸內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等食物成分進(jìn)入回腸遠(yuǎn)端，可刺激小腸胰升糖素樣肽-1(GLP-1)分泌增加，進(jìn)而刺激胰島素釋放，從而降低餐后血糖濃度。

常見的此類藥物包括阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣)和米格列醇等，它們有良好的降低餐后血糖作用，但價(jià)格高，而且有一定的不良反應(yīng)，從中草藥、特別是一些安全的食用植物中尋找天然的、不良反應(yīng)弱的α-葡萄糖苷酶抑制劑具有廣泛的前景。但目前國(guó)內(nèi)用中草藥合成的α-葡萄糖苷酶抑制劑純度低，效果有限;國(guó)外合成的不良反應(yīng)強(qiáng)，有毒性。進(jìn)一步的研究值得期待。

噻唑烷二酮類(格列酮類)——適用于肥胖者

代表藥物:羅格列酮(如文迪雅)、吡格列酮(如艾可拓)

向紅丁教授:格列酮類是較新的一類口服降糖藥，它們也不刺激胰島素的分泌，但能從多種角度增強(qiáng)胰島素敏感性，故又被稱為“胰島素增敏劑”。國(guó)內(nèi)常見的此類藥有羅格列酮(如文迪雅)和吡格列酮(如艾可拓)，適用于各型糖尿病患者，甚至血糖增高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。格列酮類降糖藥不良反應(yīng)不大，但可能使血容量增加，造成心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可引起心力衰竭，故水腫或心臟功能不好者禁用。

陳兵主任:此類藥物主要有羅格列酮與吡格列酮，它們可治療2型糖尿病患者出現(xiàn)的胰島素抵抗，也可使大部分患者減退的糖耐量恢復(fù)正常，單獨(dú)使用很少發(fā)生低血糖，還能減少胰島素治療劑量。此類藥物還可用于治療多囊性卵巢綜合征，防治該病患者的血糖異常，促使排卵和生育能力的恢復(fù)。但服用此類藥物可能導(dǎo)致體重增加、體液潴留、低密度脂蛋白升高以及可能帶來的對(duì)心血管疾病的不利影響。新一代的胰島素增敏劑正在加緊研發(fā)，其發(fā)展方向一是減低不良反應(yīng)，二是發(fā)揮聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)，減少藥物使用劑量。

糖尿病綜合治療——

“五套車”，“五達(dá)標(biāo)”

“五套車”，包括糖尿病教育與心理治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和糖尿病監(jiān)測(cè)，是手段;“五達(dá)標(biāo)”，則是使糖尿病患者的體重、血糖、血壓、血脂和血黏度控制在滿意范圍之內(nèi)，是目標(biāo)。最終目的是讓糖尿病患者遠(yuǎn)離并發(fā)癥，健康生活，正常工作，得享天年。

目前降糖藥以口服藥為主，主要包括前述5類，一般來說它們均可聯(lián)用，而且“一種藥加倍，不如兩種藥搭配”。此外，任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，十余年來，聯(lián)合使用刺激胰島素分泌的磺脲類藥物與胰島素合用就頗為流行。當(dāng)然，同類口服降糖藥不宜合用，否則增加的更可能是不良反應(yīng)，而不是降糖效果。

在選擇口服降糖藥時(shí)，需要了解患者的病史，診斷不明的一律不盲目用藥。單憑尿糖陽(yáng)性就診斷為糖尿病并用藥，是十分錯(cuò)誤和危險(xiǎn)的。對(duì)未經(jīng)飲食控制，血糖又不太高的患者，可應(yīng)先單純飲食控制1～3個(gè)月，如血糖明顯降低，可繼續(xù)堅(jiān)持;如不能滿意控制血糖，則應(yīng)更嚴(yán)格地控制飲食，或加用雙胍類藥物或作用不太強(qiáng)的磺脲類藥物。但如果患者一開始血糖就很高，應(yīng)立即用口服降糖藥，如空腹血糖一開始就高于11.1毫摩爾/升，應(yīng)采用胰島素治療。

除口服降糖藥外，有時(shí)直接補(bǔ)充胰島素也不失為明智的選擇，陳兵主任認(rèn)為，常用的胰島素制劑有短效、中效和預(yù)混3類。目前已發(fā)展出胰島素類似物，它又向兩個(gè)方向發(fā)展:比短效胰島素起效速度更快，比中效胰島素作用時(shí)間更長(zhǎng)。當(dāng)然，也可在此基礎(chǔ)上發(fā)展成預(yù)混的胰島素類似物制劑。如此改進(jìn)可以達(dá)到更好地控制血糖、減少低血糖發(fā)生和更方便使用的目的。

腸促胰島激素類包括GLP-1受體激動(dòng)劑(百泌達(dá))、GLP-1類似物(利拉魯肽)和DPP-Ⅳ(二肽基肽酶-4)抑制劑(捷諾維)。腸促胰島激素包括GLP-1、GLP-2和GIP，可迅速被DPP-Ⅳ酶降解。百泌達(dá)、利拉魯肽(參見《家庭醫(yī)藥》2010年7月上旬刊17頁(yè))均不能為DPP-IV所識(shí)別，故能充分發(fā)揮藥理作用，捷諾維也可抑制DPP-IV而發(fā)揮治療作用。此類藥物開辟了糖尿病治療的新途徑，劑量調(diào)整簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化糖尿病治療程序，保護(hù)胰島細(xì)胞且不增加體重。

其他如胰淀素類似物、胰高血糖素受體拮抗劑、脂肪酸代謝干擾劑等不僅有一定的降血糖作用，有的還具有調(diào)節(jié)血脂等優(yōu)勢(shì)，研發(fā)中的它們，將成為未來治療糖尿病患者的新希望。

糖尿病目前被列為“流行病”，原因之一就是它正處于“失控”狀態(tài)，患者數(shù)越來越多。最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2025年，這一數(shù)字將飆升到3.8億!防治糖尿病，綜合是關(guān)鍵，藥物是重點(diǎn)。本期專家評(píng)藥，就請(qǐng)您在專家的指導(dǎo)下，學(xué)會(huì)在品種繁多的降糖藥中合理選擇。

常有這樣的糖尿病患者，因忍受不了漫長(zhǎng)的治療而向醫(yī)生求救:“大夫，給我開最好的降糖藥吧，見效越快越好?！边@種心情可以理解，但降糖藥都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并沒有絕對(duì)的“好藥”。降糖作用強(qiáng)的，引起低血糖的危險(xiǎn)就大;不容易引起低血糖的，降糖作用又較弱或者持續(xù)較短;有些藥物能夠抑制食欲，這是它的“正”作用，但如果食欲下降過于明顯，到了惡心、嘔吐的地步，這也就成了它的“副”作用。

正確選擇降糖藥非常重要，雖然這主要是醫(yī)師的職責(zé)，患者并不需要自己決定該用什么藥，但應(yīng)該對(duì)藥物的選擇有基本的了解。有的患者吃了幾年的藥，竟然只知道自己用的是“大白片”或“小黃片”，連藥名都缺乏了解，這樣太盲目、太缺乏自我保護(hù)意識(shí)，應(yīng)該及時(shí)糾正。那么，該怎樣選擇降糖藥呢?

糖尿病的兩大病因，就是體內(nèi)胰島素(人體自身分泌，有降糖作用)產(chǎn)生不足或?qū)σ葝u素抵抗(即“不敏感”)，降糖藥大致就是從這兩方面入手。其中，以刺激胰島素分泌，解決胰島素不足問題的口服降糖藥主要包括磺脲類和格列奈類;而不刺激胰島素分泌，主要減輕胰島素抵抗，減少糖分吸收的口服降糖藥則包括雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類。此外，胰島素及一些降糖新藥的研究也如火如荼。它們殊途同歸，只要使用得當(dāng)，都能夠產(chǎn)生滿意的降糖效果。

那么，這些降糖藥各有什么特點(diǎn)，用途如何呢?

磺脲類——適合不胖的2型糖尿病患者

代表藥物:格列齊特(如達(dá)美康)、格列喹酮(如糖適平)、格列吡嗪(如美吡達(dá))、格列本脲(如優(yōu)降糖)

北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病中心主任向紅丁教授:磺脲類藥物適用于血糖較高，但還有潛在胰島素分泌能力的2型糖尿病患者，用藥后胰島素分泌增加，患者可能胃口更好，長(zhǎng)得更胖。因此，不胖的患者用此藥更為適宜?；请孱愃幬镒钪饕?、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)是低血糖，有時(shí)可危及生命，其他不良反應(yīng)不常見。

臨床常用的磺脲類藥物主要包括甲磺丁脲(如D860)、格列齊特(如達(dá)美康)、格列喹酮(如糖適平)、格列吡嗪(如美吡達(dá))、格列本脲(如優(yōu)降糖)和格列美脲(如亞莫利)等。其中，甲磺丁脲作用較弱，但價(jià)格便宜;格列齊特作用時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)心血管也有一定的保護(hù)作用;格列喹酮基本不從腎臟排出，適合輕微糖尿病腎病患者服用;格列吡嗪作用快速，持續(xù)短暫;格列本脲作用強(qiáng)大，而且價(jià)格便宜;格列美脲不僅降糖效果強(qiáng)，而且服用方法簡(jiǎn)單?；颊呖筛鶕?jù)它們各自的特點(diǎn)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選用。

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任陳兵:磺脲類包括第一代的甲磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲，第二代的格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮和第三代的格列美脲。第一代藥物作用時(shí)間雖長(zhǎng)，但不良反應(yīng)(如低血糖)發(fā)生較多而嚴(yán)重，臨床上基本已不使用。第二、三代磺酰脲類藥物主要分中效和短效，服用后較少出現(xiàn)低血糖?；酋ｋ孱愃幬锏闹饕獑栴}是刺激胰島細(xì)胞分泌不適當(dāng)?shù)囊葝u素，有引起低血糖、體重增加和胰島細(xì)胞功能減退以及胰島素失效的可能。效果更好的此類藥物在進(jìn)一步研制中，問世在望。

《家庭醫(yī)藥》:曾有人認(rèn)為，磺脲類藥物可能引發(fā)心血管意外，但國(guó)外最新研究顯示，事實(shí)并非如此，如第三代的格列美脲，其降糖效果更佳，不良反應(yīng)更少，對(duì)心血管也有一定保護(hù)作用，適合用于合并冠心病的2型糖尿病患者。

1、2型糖尿病的區(qū)別

兩者最本質(zhì)的區(qū)別是:1型糖尿病患者體內(nèi)胰島素不足，治療上多需要直接補(bǔ)充胰島素;而2型糖尿病患者自身尚有一定的分泌胰島素的能力，只是胰島素功能下降或機(jī)體對(duì)胰島素不夠敏感，他們可以通過服降糖藥等方式治療，不一定需要使用胰島素。

格列奈類——“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”

代表藥物:瑞格列奈(如諾和龍)、那格列奈(如唐力)

向紅丁教授:格列奈類降糖藥雖也有刺激胰島分泌胰島素的作用，適用對(duì)象、不良反應(yīng)等也與磺脲類類似(用磺脲類藥物療效不佳者可考慮使用此類藥)，但它們的結(jié)構(gòu)及作用部位卻有所不同。格列奈類藥物起效快，服藥后無需等待即可進(jìn)餐(磺脲類服藥后應(yīng)等待20~30分鐘后再進(jìn)餐)，降低餐后2小時(shí)血糖效果更好。常用的格列奈類降糖藥包括瑞格列奈(如諾和龍)和那格列奈(如唐力)。

陳兵主任:格列奈類藥物(包括瑞格列奈、那格列奈等)，是新近發(fā)展起來的降糖藥物，它們也通過促進(jìn)胰島素分泌實(shí)現(xiàn)降糖目標(biāo)，活性大大優(yōu)于格列本脲和格列美脲，降低餐時(shí)血糖高峰的作用尤其明顯，被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。餐間則不刺激胰島素分泌，對(duì)保護(hù)胰島β細(xì)胞有一定意義。此類藥物的另一優(yōu)點(diǎn)是，92%可經(jīng)肝膽排泄，體內(nèi)一般不會(huì)蓄積，較適用于老年和糖尿病性腎病患者。目前對(duì)該類藥物的實(shí)驗(yàn)開展得較多，這些研究中的新藥除了具備上述優(yōu)點(diǎn)外，還可能增加胰島素敏感性，對(duì)保護(hù)胰島細(xì)胞功能更為有利，值得期待。

雙胍類——

適合肥胖糖尿病患者

代表藥物:二甲雙胍、苯乙雙胍(降糖靈)

向紅丁教授:雙胍類降糖藥不刺激胰島素分泌，但能抑制食欲及身體對(duì)葡萄糖的吸收，減少肝臟輸出葡萄糖的能力，加強(qiáng)身體對(duì)胰島素的敏感性，從而達(dá)到降糖目的，1、2型糖尿病患者皆適用，食欲較為旺盛、體重較重者更可以首先選用。

雙胍類藥物最主要的不良反應(yīng)是增加體內(nèi)乳酸，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，最好只用于年齡不太大、無乳酸增高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者。另外還可引起消化道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等，肝、腎功不全者不宜服用。常見的雙胍類藥物主要包括二甲雙胍和苯乙雙胍(降糖靈)，前者不良反應(yīng)較小，應(yīng)用也較廣泛;后者更便宜，但不良反應(yīng)較大，國(guó)外已停用，國(guó)內(nèi)也僅適用于年輕、腎功能完好，而且吃不起二甲雙胍的糖尿病患者。

《家庭醫(yī)藥》:二甲雙胍在降糖藥中的地位已得到業(yè)界公認(rèn)，多位專家表示，二甲雙胍應(yīng)作為2型糖尿病的首選治療藥物，并貫穿于糖尿病治療的全過程。二甲雙胍降糖作用好，低血糖發(fā)生率低，并能輕度降壓，有效調(diào)節(jié)血脂，降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病用藥須知

◎妊娠婦女不宜用口服降糖藥;

◎有發(fā)生酮癥及缺氧可能者不宜服用雙胍類藥物;

◎年長(zhǎng)者血糖不太高時(shí)不用強(qiáng)磺脲類藥物，不用降糖靈;

◎年紀(jì)太大，或者有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者不宜貿(mào)然大量使用強(qiáng)效磺脲類藥物或雙胍類藥物;

◎肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選格列酮類藥物或雙胍類藥物，癥狀較明顯者方使用磺脲類藥物;

◎消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲類藥物或格列奈類藥物;

◎感染、酮癥酸中毒或準(zhǔn)備進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，應(yīng)采用胰島素治療;

◎患者有較重的糖尿病腎病時(shí)，應(yīng)避免使用雙胍類藥物或長(zhǎng)效、強(qiáng)效磺脲類藥物;

◎腎病不太重者、尿白蛋白分泌率不超過100微克/分者可用糖適平等藥物;

◎患者眼底病變已經(jīng)達(dá)到或者超過Ⅲ期，宜采用胰島素治療。

α-葡萄糖苷酶抑制劑——適用于餐后血糖增高者

代表藥物:阿卡波糖(如拜唐蘋)、伏格列波糖(如倍欣)

向紅丁教授:此類藥物主要用于餐后血糖增高的糖尿病患者，常見的有阿卡波糖(如拜唐蘋)和伏格列波糖(如倍欣)等。其中阿卡波糖作用較強(qiáng)，需要在餐前嚼碎服用，服用初期可能有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減少用量可減輕癥狀。值得提醒的是，患者在服用此類藥物后不能產(chǎn)生葡萄糖，服藥過程中如發(fā)生低血糖，應(yīng)直接補(bǔ)充葡萄糖。