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        漫漫調查路

        2010-12-31 00:00:00
        財經 2010年18期

        月25日上午,國務院“8·24”飛機墜機事故調查組在伊春正式成立。民航局副局長李健被任命為調查組組長,副組長分別為民航局安全專員兼航安辦主任呂爾學、民航東北管理局局長高宗祿、民航局安全專員劉恩祥、民航東北管理局總飛行師劉軍。

        呂爾學接受《財經》記者采訪時稱,目前飛機上的兩個黑匣子已找到并送至北京由專家進行解碼,事故調查組已對事故現場進行初步勘察。

        民航局新聞處處長鐘寧告訴《財經》記者,8月28日,國務院另一個高規(guī)格調查組成立,由國家安監(jiān)總局牽頭,包括監(jiān)察部、公安部、人保部、中華全國總工會等部門參加。其獨立于上述技術調查組之外,涉及職務犯罪問題。

        飛行事故調查是一個極其復雜的過程。依據自2007年4月15日起施行的《民用航空器事故和飛行事故征候調查規(guī)定》,調查組組長應該根據調查工作的需要成立若干專業(yè)小組,分別負責飛行運行、空中交通管理、航空氣象、機場保障、人為因素、安全管理等方面的調查工作。

        這次調查,飛機設計、制造方巴西航空工業(yè)公司需要提供資料、設備和專家;巴西方面有權任命一名授權代表參加調查。

        按規(guī)定,民航局事故調查職能部門應當在事故發(fā)生后30天內向國際民航組織提交初始報告。《民用航空器事故和飛行事故征候調查規(guī)定》只是強調調查報告應當盡快完成,由民航局組織的事故調查,應當在事發(fā)后12個月內向國務院提交調查報告。并且規(guī)定,不能按期提交事故調查報告的,應當向接受報告的部門提交書面情況說明。

        調查結束后,民航局還將負責向國際民航組織提交調查報告。

        國內兩起空難

        規(guī)定終歸紙上文。中國上一次空難發(fā)生在2004年11月21日8時21分,當時由內蒙古自治區(qū)包頭市飛往上海市的MU5210航班龐巴迪CRJ200型飛機,在起飛后不久墜入機場附近南海公園的湖里,機上53人全部遇難。

        事故發(fā)生兩年后的2006年12月21日,國務院新聞辦公室才公布事故調查結果,事故調查組認為,飛機在包頭機場過夜時存在結霜的天氣條件,飛機起飛前沒有進行除霜(冰),導致飛機起飛過程中,由于機翼污染使機翼失速、臨界迎角減小。當飛機剛剛離地后,在沒有出現警告的情況下飛機失速,飛行員未能從失速狀態(tài)中改出,直至飛機墜毀。

        調查組稱,東航公司對這起事故負有一定的領導和管理責任,東航云南公司在日常安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)。

        而當年仍在執(zhí)行的自2000年7月19日起施行的《民用航空器飛行事故調查規(guī)定》規(guī)定:由民航局組織事故調查的,應當在事故發(fā)生后120天內由民航局向國務院或者國務院事故調查主管部門提交事故調查報告。不能按期提交事故調查報告的,應當向接受報告的部門提交書面的情況說明。

        從本該120天的調查時間,延長到兩年零一個月,中國政法大學航空與空間法研究中心研究員、北京律師協會航空法專業(yè)委員會主任張起淮告訴《財經》記者,包頭空難調查結果的遲緩公布給家屬索賠和權利維護帶來負面影響。

        往前追溯兩年,2002年5月7日,北航“麥道-82”在大連機場附近的大連港海域內墜毀,112人遇難。國務院調查組的調查歷時7個月,2002年12月7日,新華社發(fā)布了大連“5·7”空難調查結果:認定是乘客張丕林縱火造成的破壞事件。但過于簡單的調查結論發(fā)布引起公眾爭議。

        張起淮認為,調查組的專家技術能力不存在問題,且該過程一般不需要一到兩年,但調查結果如何公布,以及哪些信息能夠公布,需要斟酌這些信息可能帶給當事人的負面影響和社會影響。

        隨著《中華人民共和國政府信息公開條例》自2008年5月1日起施行,這次信息公開更需要及早、詳細。

        科爾根空難調查

        看過有關協和客機空難調查過程紀錄片的公眾,或許會驚嘆于西方科技發(fā)達國家在這類事件調查中的嚴謹與不懈。與中國這兩起事故調查結果相比,美國對航空事故調查的結果在詳略方面與中方表現大相徑庭。以美國2009年科爾根航空事故調查為例。該事故與伊春空難相似之處在于,均為進近過程失事,均為夜航期間失事。

        2009年2月12日,美國東部一架科爾根航空公司龐巴迪DHC-8-402Q400型客機,在向布法羅國際機場進近過程中墜毀在距機場東北方向5海里的居民區(qū)中。機上2名飛行員、2名乘務員和45名乘客以及1名地面人員不幸遇難。該航班依照美國聯邦法典第14卷第121部要求運行,事故發(fā)生時處于夜間目視氣象條件下。

        一年后的2010年2月,美國國家運輸安全委員會發(fā)布該事故調查結論,與人們最初關注的機組疲勞和機組違反清靜駕駛艙原則相比,調查結果更多指向與飛行員訓練相關的問題。

        在這份由中國民航大學民航安全科學研究所整理的科爾根航空事故調查報告中,詳盡解讀了飛機的飛行過程,細節(jié)描述宛若一部驚心動魄的影片。

        調查探究了46個細節(jié)問題,調查組將可能的原因瞄準為機長未恰當操縱以應對抖桿器的觸發(fā),從而導致飛機沒能從空氣動力失速中改出,同時列舉了眾多其他可能的次要因素。

        調查組將原因聚焦為訓練問題,包括飛行機組監(jiān)控技能訓練和機長考核不合格等問題。調查組得出結論:1991年、2002年、2004年機長在幾次考核中不合格,這可能意味著他獲取信息、擴展技能和達到熟練的過程緩慢,或者他接受的訓練不足,機長在伴隨飛行檢查的壓力條件下完成所要求的技能有困難。

        頻發(fā)的飛行事故征候

        世界民航安全局勢并不樂觀。據《2010上半年世界民航安全分析報告》,2010年上半年世界各國民航共發(fā)生運輸類飛機死亡飛行事故12起,低于2009年同期的15起,也低于最近十年同期發(fā)生運輸飛行死亡事故15起的平均水平;但所有民航運輸類飛機死亡飛行事故中的遇難人數從2009年的509人上升為525人,該數字也遠高于最近十年同期死亡358人的平均水平。

        2010年上半年的事故集中發(fā)生在起飛和進近階段,4起死亡90人以上的事故中有2起發(fā)生在進近階段,1起發(fā)生在起飛階段;著陸階段事故數降低至1次,但造成的死亡人數卻高達158人。

        再看中國。伊春空難之前,中國民航保持了2012天的“零事故”飛行。但這并不能遮蓋中國航空飛行安全隱患。

        僅自1996年至2005年,中國民航共發(fā)生國內的飛行事故39起,以及事故征候1 143起;其中發(fā)生在進近和著陸階段的飛行事故8起、事故征候302起。

        飛行事故即民用航空器在運行過程中發(fā)生人員傷亡或航空器損壞的事件;飛行事故征候,指的是航空器飛行實施過程中發(fā)生的未構成飛行事故或航空地面事故,但與航空器運行有關,影響或者可能影響飛行安全的事件。

        民航局航空安全技術中心李福海、謝孜楠曾撰文分析稱,進近著陸期間,由于機場周圍交通密度高,飛機操作程序復雜,加之多變的天氣條件,故這個航段是整個飛行過程中事故及事故征候的高發(fā)階段。

        310起進近著陸階段事故/征候中,鳥擊、沖/偏出跑道、系統失效、非正常接地和發(fā)動機停車五種類型占72%。所有310起事故/征候中,與機組原因有關的共有155起,占到50%;而與天氣原因有關的事故/征候共有47起,占15%。

        這篇文章還指出,當發(fā)生系統故障時,大多數飛行機組的注意力都集中在排除故障方面,而忽視對全面情況的監(jiān)視;同時,大約有11.8%的飛行機組在排除故障時不遵守標準程序,從而引起不安全后果。

        文章還呼吁民航飛行員及地面指揮人員加強中斷進近著陸復飛的決斷能力。一旦發(fā)現飛機在進近中變得不穩(wěn)定,應立即復飛。運營者應在其飛行手冊中詳細說明復飛的條件,支持飛行機組中斷進近著陸并復飛?!皬惋w是飛行機組在生死攸關的剎那間使用的法寶。進近著陸過程中一旦發(fā)現不具備著陸條件或管制員下達復飛指令,應果斷復飛,決不能猶豫以致錯失良機?!?/p>

        “8·24”伊春墜機事故發(fā)生后,民航局于8月26日召開全行業(yè)航空安全緊急電視電話會議,對民航系統安全大檢查作出部署;27日,民航局組成六個檢查組,由局領導牽頭,分赴各地區(qū)對安全大檢查進行督導。

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