欒成允

（中國海洋大學，山東 青島 266100）

國家衛(wèi)生部早在2002年就重新修訂了《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，并在《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003-2010年)》中明確指出：重點加強“以病人為中心”的臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)應用，加快醫(yī)院信息標準化建設(shè)，完成相關(guān)國際標準的漢化和推廣，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部應用模塊之間，醫(yī)療設(shè)備之間，醫(yī)院與醫(yī)保，醫(yī)院與社區(qū)以及醫(yī)院之間的信息交換，重新規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療活動過程，實現(xiàn)醫(yī)院資源最優(yōu)配置，建立網(wǎng)絡化、智能化、數(shù)字化的全方位服務模式，利用遠程醫(yī)療技術(shù)，為病人提供多種形式的醫(yī)療服務。

1 數(shù)字化醫(yī)院的定義

由于目前國內(nèi)外對于數(shù)字化醫(yī)院的理解還存在比較大的差異。所以出現(xiàn)了廣義和狹義“數(shù)字化醫(yī)院”之說。

1.1 狹義概念

指利用網(wǎng)絡及數(shù)字技術(shù)有機整合醫(yī)院業(yè)務信息和管理信息，實現(xiàn)醫(yī)院所有信息最大限度的采集、傳輸、存儲、利用、共享，并且實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源最有效的利用和業(yè)務流程最大限度的優(yōu)化的高度完善的醫(yī)院信息體系。數(shù)字化醫(yī)院是由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計算機網(wǎng)絡平臺和醫(yī)院軟件體系所組成的、三位一體的綜合信息系統(tǒng)。相應的，建立了“狹義數(shù)字化醫(yī)院”體系的醫(yī)院，便稱為“狹義數(shù)字化醫(yī)院”。數(shù)字化醫(yī)院體現(xiàn)了現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的充分應用，其最終效果是降低醫(yī)院運行成本，提升工作質(zhì)量，提高工作效率，提升服務水平。狹義數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)院自身的、相對獨立的信息體系，它依靠醫(yī)院自身的努力就可能實現(xiàn)。我國乃至全球醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)總體來講都還停留在狹義數(shù)字化醫(yī)院的水平。

1.2 廣義概念

指由醫(yī)院與醫(yī)院間、醫(yī)院與社區(qū)間的衛(wèi)生數(shù)字化體系連接構(gòu)成的區(qū)域性的數(shù)字化健康服務體系。事實上，廣義數(shù)字化醫(yī)院即在狹義數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)上，加上數(shù)字化的配套衛(wèi)生服務體系，甚至包含聯(lián)系家庭乃至個人的數(shù)字終端，從而在一定區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)真正的沒有空間阻隔的零距離醫(yī)療衛(wèi)生服務。數(shù)字化醫(yī)院要從“狹義”擴展到“廣義”，信息系統(tǒng)的標準化接口和更高速、高容量的網(wǎng)絡系統(tǒng)是關(guān)鍵的技術(shù)。目前，國內(nèi)外廣義的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)還處于探索階段。

2 數(shù)字化醫(yī)院的主要特征

2.1 豐富的信息資源

數(shù)字化醫(yī)院的最明顯特征應當是數(shù)字，即豐富的信息資源，可以概括為如下三個方面的信息。第一，大量關(guān)于病人的業(yè)務信息，包括病人的基本資料、健康檔案、就醫(yī)記錄以及各種效果評價信息，這些信息應當是累積的、動態(tài)的和跨醫(yī)療機構(gòu)的;第二，關(guān)于醫(yī)院運行和醫(yī)療服務效益的管理信息，包括財務、設(shè)備、人事、醫(yī)務人員工作事量和質(zhì)量考核、醫(yī)院成本測算、績效評價等;第三，醫(yī)院外部的信息，包括國內(nèi)其他醫(yī)院的信息、國外同類醫(yī)院的信息、當前新藥新技術(shù)新設(shè)備的最新發(fā)展資訊、當前醫(yī)學科學發(fā)展的最新動態(tài)、防病治病知識、健康教育知識等。

2.2 靈活便捷的信息利用

以最便捷高效的方式利用信息資源，經(jīng)過授權(quán)后，用戶(醫(yī)生、護士或其他市民)在醫(yī)院的任何一個工作站，或者通過互聯(lián)網(wǎng)登陸，就可訪問各種信息。信息的利用不再依靠臨時的報表，而是依賴于日常臨床和業(yè)務工作中規(guī)范登記(數(shù)字化和可提取)，進行自動的匯總和分析，保證準確性、及時性和靈活性。

2.3 醫(yī)院工作流程實現(xiàn)科學化、自動化和無紙化

首先，根據(jù)有關(guān)醫(yī)療規(guī)范制度和專家的研究，對醫(yī)院的流程進行科學的規(guī)范，這其中的多數(shù)流程應當為多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生所接受和遵守;其次，各項流程因為非常合理和可操作性完全設(shè)計到醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)。比如，目前醫(yī)院傳統(tǒng)的流程包括掛號、候診、就診、劃價、交費、取藥等，在數(shù)字化醫(yī)院里面的流程可以減少到掛號、就診、取藥等，因為劃價可以根據(jù)醫(yī)生的電子處方和診療項目的收費標準、藥品價格、醫(yī)院級別自動產(chǎn)生，既可提高效率，又能減少錯誤。交費也可以在患者的帳號上通過授權(quán)自動扣除。至于檢驗、檢查等醫(yī)技結(jié)果是數(shù)碼化的，所以不需要病人跑來跑去取，會自動根據(jù)編號歸入病人檔案，在醫(yī)院的任何一個醫(yī)生或者護士工作站都可以通過網(wǎng)絡提取，隨時隨病人走。

2.4 醫(yī)院物流、人流、資金流、信息流智能化

傳統(tǒng)的醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境還有諸多不便，特別是因為建筑設(shè)計和管理布局不合理，醫(yī)院到處需要排隊，而對于患者，尋找診室、醫(yī)生、窗口還比較困難。所以數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)過程中，首先通過組織各類專家在建設(shè)設(shè)計階段，改革醫(yī)院管理和流程中的不合理方面;第二，通過以信息技術(shù)作為基本支撐手段，對醫(yī)院的人流、物流、藥流、資金流、信息流進行優(yōu)化。比如藥品流，根據(jù)以往用藥的品種和數(shù)量配備，并根據(jù)季節(jié)性和可能的變動調(diào)整，建立預警界值，系統(tǒng)實時自動提出客觀的購置需求，隨時掌握門診藥房、住院藥房和藥庫等的動態(tài)庫存量;同時，可以自動記錄每個醫(yī)生的用藥情況，根據(jù)醫(yī)生、科室、病人、時間等進行分類統(tǒng)計和分析比較。比如人流，醫(yī)院和醫(yī)生可以提前獲取己經(jīng)預約病人的基本信息和既往病史，安排時間和會診，病人至多只需要必要的等待，基本不需要排隊。這里的等待是指醫(yī)院排隊系統(tǒng)會及時提供(多媒體顯示和查詢)每人需要等待的大約時間，前面還有多少人，自動呼叫，無需隊列。

2.5 基于知識庫的決策支持系統(tǒng)

醫(yī)院決策的范圍很廣，包括臨床診斷決策、治療決策、醫(yī)院管理方面的固定資產(chǎn)投資決策、人力資源管理決策、經(jīng)營方向決策等。在真正意義上的數(shù)字化醫(yī)院里面，各類決策最明顯的特點就是以知識庫和信息為基礎(chǔ)的科學決策，決策的依據(jù)是客觀數(shù)據(jù)。顯著杜絕了決策的隨意性。譬如醫(yī)院的發(fā)展重點，不再是最高決策者個人的喜好或者熟悉的學科，而是醫(yī)院發(fā)展和效益的客觀需要，因為信息透明，最高決策者也難以控制最終結(jié)果。如藥品招標采購時某疾病的同類藥品選擇，不應只是依據(jù)醫(yī)生個人的用藥習慣，而應當通過分析歷史記錄的用藥數(shù)據(jù)，對治療效果進行對比，提供各種同類藥品療效比較的客觀數(shù)據(jù)再做出決策。

2.6 暢順的信息交流

病人可以通過網(wǎng)絡預約醫(yī)生，市民可以在網(wǎng)上向醫(yī)學專家實時咨詢防病和健康保健之類的問題。市民的健康檔案不僅記錄每次的就診、檢驗、檢查、影像、用藥、治療結(jié)果，還包括計劃免疫、重要的飲食習慣、運動習慣和其他有關(guān)健康資訊，而且可以在必要時隨時調(diào)用。醫(yī)生可以通過網(wǎng)絡獲取某種藥、治療方法、診斷技術(shù)的最新國內(nèi)外研究和臨床觀察進展，并和有關(guān)研究機構(gòu)和人員聯(lián)系。遇到疑難病人，專家可以使用視頻會議系統(tǒng)和世界各地的同行專家“面對面”交流，進行遠程會診、遠程學術(shù)會議、遠程教育等。

3 數(shù)字化醫(yī)院的三個發(fā)展階段

3.1 第一階段：管理數(shù)字化階段

在該階段中，醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)是以提高管理工作效率、輔助財務核算為主要目的。到目前為止，90%以上的大中型醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了科室的信息管理，超過40%的大中型醫(yī)院正在建設(shè)全院的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)。

3.2 第二階段：醫(yī)療數(shù)字化階段

在該階段中，隨著數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備的普及和使用，以及一些先進的應用軟件的使用，如HIS、EPR、PACS、LIS、OA 等，使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)不再滿足于對管理工作的數(shù)字化,而是向“醫(yī)療數(shù)字化”方向發(fā)展。在國內(nèi)已經(jīng)應用醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院中，約有10%的醫(yī)院正在嘗試進行醫(yī)療數(shù)字化的建設(shè)工作，并取得了一定的成績。醫(yī)生在“數(shù)字化醫(yī)院”內(nèi)的任何一臺工作站上，均能查閱病人的各種最新檢查結(jié)果、檢驗報告和數(shù)字影像，使醫(yī)生能隨時了解和掌握病人的最新動態(tài)，提高了疾病診斷、治療的有效性和時效性，同時也提高了醫(yī)院整體的服務質(zhì)量和服務水平。

3.3 第三階段“：區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務GMIS”的數(shù)字化建設(shè)

隨著“城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系”的建立和完善，區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡、遠程醫(yī)療將得到全面地發(fā)展。數(shù)字化醫(yī)院將通過遍布各種醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡和信息交換，不再受地域的限制,從而讓患者享受到全社會范圍的醫(yī)療數(shù)字化服務，使其足不出戶就能實現(xiàn)預防保健、健康咨詢以及個性化、專業(yè)化的醫(yī)療保健服務，實現(xiàn)“區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務GMIS”的數(shù)字化。

4 數(shù)字化建設(shè)中應注意的幾個問題

我國的數(shù)字化建設(shè)經(jīng)過醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、信息工程技術(shù)人員和企業(yè)的共同努力，得到了迅猛的發(fā)展。到2006年底，全國二級以上醫(yī)院基本完成了HIS的建設(shè)。但與國外發(fā)達國家相比仍有不小的差距，存在著不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

4.1 應用范圍方面

發(fā)達國家的醫(yī)院已完成了管理信息系統(tǒng)的階段，把注意力和資金投向了CIS的研究、開發(fā)和應用上，也就是說正在朝著CIS 方向普及。而國內(nèi)醫(yī)院由于對數(shù)字化醫(yī)療的認知程度不夠，目前還處于管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和普及階段，加上在實施過程中的受到一些技術(shù)限制，只有少數(shù)醫(yī)院開發(fā)運行了CIS，而智能化系統(tǒng)、臨床知識庫系統(tǒng)、專家系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)更是難覓蹤影，所以離真正意義的數(shù)字化醫(yī)院還有很大的差距。

4.2 應用質(zhì)量方面

對醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的認識程度不夠深刻。國內(nèi)的數(shù)字化建設(shè)側(cè)重于硬件方面，忽視人、流程、管理、制度等方面的相互配合和補充，還沒有讓計算機化的信息流程與人、環(huán)境等融為一體，使我們在對數(shù)字化的認識、管理理念和方法上以及人員素質(zhì)和知識結(jié)構(gòu)方面，與發(fā)達國家的同行存在較大的差距，直接導致了數(shù)字化信息系統(tǒng)的整體效率和應用質(zhì)量偏低。

4.3 信息標準化方面

與國外相差距更大。雖然國內(nèi)許多大中型醫(yī)院都建立了規(guī)模不等的 HIS、PACS、LIS、EPR、OA 等系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)軟件均來自不同的開發(fā)公司，許多開發(fā)公司為了追求最大利潤，往往自己制定某種規(guī)范和開發(fā)標準，導致在對諸如醫(yī)學信息表達、醫(yī)院管理模式與信息系統(tǒng)模式等方面都是各自為政，非標準化通訊接口問題嚴重，沒有形成一個權(quán)威的、統(tǒng)一的標準和規(guī)范，這將給今后建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的信息匯總、信息傳輸和信息共享帶來極大的危害，所以信息標準化問題已成為制約我國醫(yī)院信息化發(fā)展和數(shù)字化建設(shè)的關(guān)鍵因素。

目前已被國際上廣泛認可和應用的標準主要有：醫(yī)院電子信息交換標準HL7(Health－Lever7)、醫(yī)學數(shù)字化影像和通訊標準DICOM(DigitalImagingandCommunicationsinMedicine)、國際疾病及健康相關(guān)問題統(tǒng)計分類ICD-10(InternationalStatisticalClassificationofDiseases andRelatedHealthProblems10thRevision)、統(tǒng)一的醫(yī)學語言系統(tǒng) UMLS(UnifiedMedicalLanguageSystem)、人類與獸醫(yī)學系統(tǒng)學術(shù)語(SystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryM edicine)等。

4.4 電子病歷的法律效力

病歷是既是病人病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護理質(zhì)量和學術(shù)水平的反映，更是處理醫(yī)患糾紛和訴訟的重要依據(jù),它是一份具有法律效力的醫(yī)療檔案。但對電子病歷的法律效力問題，現(xiàn)行的法律、法規(guī)均沒有明確的給予合理的司法解釋。所以就出現(xiàn)了，一方面醫(yī)院實施了電子病歷系統(tǒng)，一方面又不得不打印紙質(zhì)的病歷，簽名并歸檔保存，形成了以電子病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷醫(yī)生簽名同時保存的尷尬局面，造成人、財、物的浪費。

4.5 信息安全方面

醫(yī)療衛(wèi)生信息化是國家信息化建設(shè)的重要組成部分，數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生信息的核心內(nèi)容。對數(shù)字化醫(yī)院而言，如何保護計算機系統(tǒng)中所存儲的數(shù)據(jù)、保證系統(tǒng)能夠7*24小時穩(wěn)定可靠地運行，就顯得尤為重要了。服務器要能夠數(shù)據(jù)備份和容災。容災備份是指利用技術(shù)、管理手段以及相關(guān)資源，確保已有的關(guān)鍵數(shù)據(jù)和業(yè)務在災難發(fā)生后，在確定的時間內(nèi)可以恢復和繼續(xù)運營的過程。備份有三種方式：完全備份、增量備份、完全和增量備份。容災包括本地容災和異地容災，異地容災更為重要。異地容災技術(shù)則是通過在異地建立和維護一個備份系統(tǒng)，利用地理上分散性來保證數(shù)據(jù)對于災難性事件的抵御能力。容災系統(tǒng)在實現(xiàn)中可分為兩個層次：數(shù)據(jù)容災和應用容災。①數(shù)據(jù)容災是指建立一個異地的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，作為本地關(guān)鍵應用數(shù)據(jù)的一個備份，即“異地冷備”;②應用容災是在數(shù)據(jù)容災的基礎(chǔ)上，在異地建立一套完整的與本地生產(chǎn)系統(tǒng)相當?shù)膫浞輵孟到y(tǒng)(可以是互為備份)。平時和主系統(tǒng)保持同步工作狀態(tài)，即處于“異地熱備”的工作狀態(tài)。在災難情況下，異地系統(tǒng)能迅速接管業(yè)務并正常運行。因此，應用容災是更高層次的容災系統(tǒng)。通過在異地建立和維護一個備份系統(tǒng)，利用地理上的分散性來提高數(shù)據(jù)對災難性事件的抵御能力，降低損失。國內(nèi)大部分醫(yī)院采用的是：①本地容災：包括“雙機熱備”、磁帶機(或磁盤)的定時“冷備”;②異地容災：主要指“異地冷備”。而對于“異地熱備”這樣的異地容災，雖然安全系數(shù)高，數(shù)據(jù)丟失量極少，且恢復速度快，但因為其昂貴的價格而讓絕大部分醫(yī)院望而卻步。

5 數(shù)字化醫(yī)院的展望

隨著數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的不斷推廣，最終將實現(xiàn)：①從以“醫(yī)療機構(gòu)為中心”的治療體系向以“病人為中心”的保健信息平臺轉(zhuǎn)變;②以醫(yī)生為主的服務模式向以管理病人需要的服務模式轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變使醫(yī)院的服務對象由病人擴展到了整個社會，服務性質(zhì)也由“有病求醫(yī)”到終身醫(yī)療保健計劃和服務[3]，為病人提供高品質(zhì)醫(yī)療服務的人力資源、技術(shù)資源和管理資源。因此，數(shù)字化醫(yī)院必將是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展方向。

[1]衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導小組.醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)軟件基本功能規(guī)范E，2002.5.

[2]王愛杰，李岳梅.構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)院平臺[J].醫(yī)療設(shè)備信息。2006，21(9)：66-68.

[3]范義東.未來醫(yī)療發(fā)展趨勢----數(shù)字化醫(yī)療[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2008，3(5)：29-31.