關(guān)鍵詞：黃褐斑；沈家驥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R758.4⁺2
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007－2349(2010)06－0003－03
　　
　　黃褐斑是發(fā)生在面部的黃褐色或深褐色斑片，不高出皮膚，常發(fā)生在顴部、前額、頰部、鼻背、唇周等顏面部，無(wú)癢痛，多見(jiàn)于青中年女性。是一種常見(jiàn)的色素增生性皮膚病。中醫(yī)多屬“黧黑斑”、“面塵”、“面皯”范疇?！锻饪谱C治全書(shū)·面部證治·面塵》中謂：“面塵面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤，或起大小黑斑，與皮膚相平。”
　　多種原因可致黃褐斑，如紫外線照射、化妝品、妊娠、內(nèi)分泌紊亂、過(guò)度疲勞、遺傳等。某些藥物和疾病如婦科疾病(月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、子宮附件炎、不孕癥等)、肝病常使黃褐斑發(fā)生和加重。也有認(rèn)為機(jī)體內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)的增多及超氧化物歧化酶(SOD)活性減低促使本病發(fā)生。
　　導(dǎo)師沈家驥主任醫(yī)師潛心研究中醫(yī)理論，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身多年中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，在黃褐斑的治療上取得了一定的療效，現(xiàn)介紹如下。
　　
　　1　審因求方，中西藥理相參
　　
　　1，1　病因病機(jī)　黃褐斑治療中清除氧自由基可減少黑色素生成，抗氧化功能實(shí)質(zhì)上與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的延緩衰老作用相一致。腎和脾胃與衰老有重要關(guān)系。腎中精氣的盛衰決定著人體的“生、長(zhǎng)、壯、老、已”，孕育虧耗或房勞過(guò)度，久病失調(diào)，腎中精氣虧損，傷及陰精，腎陰不足，虛火上炎，以致面部肌膚失常；或腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，寒凝血滯，顏面失養(yǎng)而生斑，或腎陽(yáng)虛弱，蒸騰氣化無(wú)權(quán)，陰氣彌散，腎之本色泛于顏面而成“黧黑斑”。脾胃的虛衰對(duì)于衰老進(jìn)程亦有著重要的作用。脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，若因飲食不節(jié)，偏嗜肥甘厚味，脾土乃傷，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，氣虛血虧，不能榮于顏面，故色如塵垢，萎黯不華?！拔迮K六腑，精氣淫溢，而滲灌于腎，腎臟乃受而藏之”，腎精中“生來(lái)之精”稟受于父母，而“臟腑之精”則由攝入的飲食經(jīng)脾胃運(yùn)化而生成水谷精微，轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，臟腑在生理活動(dòng)中化生出精氣，藏之于腎。所以脾胃運(yùn)化功能影響著腎精的盛衰?！熬础?，腎精盛衰又影響了血的盈虧。肝為將軍之官，其性動(dòng)而主疏泄，主藏血，協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行。若因情志抑郁，或暴怒傷肝，使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀；或郁久化熱，灼傷陰血；或肝血不足，血液虧虛，顏面氣血失和而發(fā)病?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”?！吨T病源候論》曰：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”。血?dú)馐д{(diào)與顏面生斑關(guān)系密切。肺具有宣發(fā)衛(wèi)氣，輸布津液以溫養(yǎng)和潤(rùn)澤皮毛的功能。《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“肺之合皮也，其榮毛也?！狈蔚墓δ軐?duì)于皮膚的代謝有一定的影響。五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為腎主水，黑色主腎病，白色為肺之本色，肺本為金，依據(jù)“金水相生”的理論，從“肺”論治黑色之皮膚病變，每多獲效。
　　重視“熱”、“火”、“瘀”在黃褐斑發(fā)生中的重要性?！锻饪普凇D人面生黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤”。若情志抑郁，肝氣郁結(jié)，失其條達(dá)，郁久化熱，灼傷陰血，營(yíng)氣阻遏，致使顏面氣血不暢而發(fā)病。五志化火，傷及肝腎，水不涵木，精血虧虛，血不養(yǎng)膚。《景岳全書(shū)》認(rèn)為“傷于七情而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾。”另外，氣滯不行，瘀血內(nèi)結(jié)，使氣血不通，營(yíng)衛(wèi)壅遏，亦可內(nèi)熱火燥，而結(jié)成“黧黑斑”?！鹅`樞·癰疽篇》：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”面部久曝日光之下，易誘發(fā)和加重黃褐斑，日光毒是導(dǎo)致黃褐斑的原因之一，陽(yáng)熱加身，易劫爍肝腎陰，水虧不能制火，火燥結(jié)成黑斑。
　　1，2　組方依據(jù)　中醫(yī)有“無(wú)瘀不生斑，有斑必有瘀”之說(shuō)，又有“不榮則斑”之論。從上述病因病機(jī)中也分析出，肝在發(fā)病中起著關(guān)鍵的作用，其可影響脾胃運(yùn)化升降功能，進(jìn)而影響腎精盛衰。肝氣郁結(jié)，影響氣行血行，氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、肌膚失養(yǎng)而生斑，郁久化熱，營(yíng)衛(wèi)壅遏，內(nèi)熱火燥而結(jié)斑。因此導(dǎo)師沈家驥主任自擬大力消斑湯治療黃褐斑，重在疏肝理氣，行氣血潤(rùn)燥祛斑，酌加健脾益氣，滋補(bǔ)肝腎之品。配伍運(yùn)用清熱解毒藥如金銀花、野菊花、連翹等清解里熱毒邪，疏通氣血之品，尤為獨(dú)特。配伍少量三棱、莪術(shù)以破瘀行血行氣，消除氣滯血瘀，使顏面氣血調(diào)和而祛斑。方中用柴胡疏肝解郁，黃芩清泄里熱，厚樸運(yùn)中焦之氣而疏利氣機(jī)，茵陳清利脾胃肝膽，郁金活血行氣解郁，刺蒺藜疏肝解郁，薏苡仁健脾清熱，黃芪補(bǔ)氣生血，川芎活血行氣，大棗補(bǔ)脾胃生血養(yǎng)血，枸杞補(bǔ)肝腎益精血，生甘草益氣健脾，補(bǔ)益肺氣，清熱解毒，調(diào)和諸藥。
　　
　　2　專(zhuān)病專(zhuān)方，靈活加減
　　
　　依臨床辨證分型靈活加減。氣滯血瘀：顏面出現(xiàn)黃褐色斑片，面色黧黑，腰膝酸軟，或急躁易怒，胸脅脹痛，婦女可見(jiàn)乳房脹痛、痛經(jīng)。舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。投以基礎(chǔ)方。肝腎陰虛：顏面黃斑褐黑，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口燥咽干，脅痛，五心煩熱，身體贏瘦。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。投以基礎(chǔ)方去茵陳，加黃柏、知母、女貞子、旱蓮草等。腎陽(yáng)虛：顏面斑片泛黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，乏力神疲，舌淡胖，脈沉弱。投以基礎(chǔ)方去金銀花、野菊花、連翹，加巴戟天、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉。肝胃不和：顏面斑片黃褐色，胃脘、胸脅脹滿(mǎn)而痛，呃逆噯氣，煩躁易怒，食納減少，苔薄黃，脈弦。投以基礎(chǔ)方去連翹、金銀花、野菊花，加藿香、蒼術(shù)、法半夏、竹茹、雞內(nèi)金等。肺氣失宣：顏面黃褐色斑片，呼吸不利，胸悶氣短，鼻塞，無(wú)汗。舌淡，苔薄白，脈浮。投以基礎(chǔ)方去金銀花，加麻黃、杏仁、白芷等。
　　
　　3　典型病例
　　
　　張某，女，37歲，已婚，于2009年5月13日初診。主訴：顏面部淡褐色斑片2a。無(wú)痛癢，日曬后加重。曾用“祛斑美白霜”外搽，無(wú)明顯效果。平素性格內(nèi)向，情志抑郁，失眠多夢(mèng)。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)至腹痛，月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)來(lái)之前乳房作脹，納食不香，二便調(diào)暢。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦澀。查體可見(jiàn)顴部、前額、鼻背處淡褐色斑片，對(duì)稱(chēng)分布。辨證屬肝郁氣滯血燥，采用自擬大力消斑湯治療。處方：金銀花15g，野菊花15g，連翹15g，柴胡15g，炒厚樸30g，黃芩15g，郁金15g，茵陳10g，刺蒺藜15g，薏苡仁30g，黃芪30g，川芎15g，三棱6g，莪術(shù)6g，枸杞30g，大棗30g，生甘草30g。3劑，水煎服，每日3次，2d1劑。1周后復(fù)診，納可，心情較前舒暢，睡眠有改善。因月經(jīng)將至，投以2劑。10d后復(fù)診，月經(jīng)已來(lái)潮，無(wú)腹痛，量較前增多，色轉(zhuǎn)紅，乳房脹痛減輕，守上方投以5劑。半個(gè)月后復(fù)診：顏面黃褐斑轉(zhuǎn)淡，余癥皆愈，守上方投以7劑，囑其堅(jiān)持用藥，鞏固療效。
　　
　　4　討論
　　
　　黃褐斑由于發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚，此癥雖不會(huì)妨礙健康，但生于顏面，影響美觀，給廣大中青年女性帶來(lái)很大的煩惱，西藥多為外用脫色劑，抑制酪氨酸活性，減少色素的產(chǎn)生。但局部刺激性及敏感性亦限制了其應(yīng)用，而且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療從病因病機(jī)人手，標(biāo)本同治，調(diào)整機(jī)體，減少、消退黃褐斑，屢屢達(dá)到好的治療效