李亞清 嚴建平 呂火祥 胡慶豐

(浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014)

近年來碳青霉烯類抗生素的臨床應用快速增長,導致對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌株不斷產(chǎn)生[1],形成嚴峻的臨床問題。因此,作者對本院2004～2007年肺炎克雷伯桿菌臨床分離情況及其耐藥性變遷進行了分析,為臨床合理用藥及控制醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 標本來源 選擇2004年1月～2007年12月浙江省人民醫(yī)院住院患者的送檢標本,包括痰、尿、血液、深靜脈導管培養(yǎng)物、肝膿腫穿刺液、膽汁引流液、腹腔引流液、傷口膿液等,來源于ICU的標本分別為78株、52株、79株、181株。經(jīng)臨床微生物實驗室初次培養(yǎng)陽性,進行肺炎克雷伯菌菌株鑒定和藥敏實驗,去除同一患者同一部位的重復菌株。

1.2 儀器與試劑 VITEK-32型全自動細菌分析系統(tǒng)、GNS-120藥敏分析卡、藥敏瓊脂(M-H)均為法國生物梅里埃(BioMerieux)公司產(chǎn)品。美羅培南的藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 抗菌藥物敏感試驗 美羅培南采用標準Kirby-Bauer紙片擴散法;其他抗生素采用最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentrations,MIC)瓊脂稀釋法。按照VITEK-32型全自動細菌分析系統(tǒng)說明進行操作,質(zhì)控菌株為ATCC700603,按美國臨床實驗室標準化委員會(National Committee for Cinical Laboratory Standards,NCCLS)標準解釋結果[2]。

1.4 ESBLs的檢測 采用Kirby-Bauer紙片擴散法。采用頭孢他啶(CAZ,30μ g)、頭孢他啶/克拉維酸(CAZ/CA,30μ g/10μ g)、頭孢噻肟(CTX,30μ g)、頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CA,30μ g/10μ g)四種紙片,同時貼在已涂布好待測菌的藥敏平板上,35℃孵育過夜。依據(jù)NCCLS標準分析單藥紙片的抑菌圈直徑結果,對于兩組紙片中的任何一種藥物,在加克拉維酸后抑菌圈直徑與不加克拉維酸的抑菌圈直徑相比,增大值≥5mm時判定為產(chǎn)ESBLs。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用WHONET 5.3軟件分析細菌耐藥性;用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析細菌耐藥率顯著性差異,產(chǎn)ESBLs細菌與非產(chǎn)ESBLs細菌兩組耐藥率比較采用 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 標本來源 64.36%(1042/1619)以上的肺炎克雷伯桿菌株是從痰中分離出的,其次是尿液、膽汁引流液、腹腔引流液等。詳見表1。

2.2 肺炎克雷伯桿菌耐藥性的變化 2004～2007年,肺炎克雷伯桿菌對美羅培南的耐藥率由2%上升到18%,而對亞胺培南的耐藥率則由2%上升到25%。詳見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出情況 2004～2007年總共分離出1619株肺炎克雷伯菌菌株,其中ESBLs(+)肺炎克雷伯菌總計 570株(占35.21%),其對美羅培南和亞胺培南的耐藥性分別為17.4%、21%;1049株ESBLs(-)肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥性分別為2.1%、3%。除對氨芐西林外,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌株對頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、復方新諾明抗生素的耐藥性均顯著高于ESBLs(-)肺炎克雷伯菌株(P＜0.01)。詳見表3、表4。

表1 2004～2007年肺炎克雷伯桿菌的來源分布(株)

表2 2004～2007年肺炎克雷伯桿菌對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 2004～2007年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌的檢出率

表4 1619株肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)ESBLs株和非產(chǎn)ESBLs株的耐藥率比較(%)

抗生素 ESBLs(+)耐藥菌(n=570株)ESBLs(-)耐藥菌(n=1049株)P值哌拉西林/他唑巴坦 408(71.6) 193(18.4) ＜0.01慶大霉素 372(65.3) 226(21.5) ＜0.01環(huán)丙沙星 447(78.4) 241(23) ＜0.01左氧氟沙星 405(71.1) 231(22) ＜0.01復方新諾明 351(61.6) 247(23.5) ＜0.01氨曲南 442(77.5) 200(19.1) ＜0.01

3 討 論

肺炎克雷伯菌是兼性厭氧、條件致病的腸桿菌科革蘭陰性桿菌,是引起包括下呼吸道感染、尿路感染及敗血癥等醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌之一[3]。本院2004～2007年連續(xù)4年對肺炎克雷伯桿菌的監(jiān)測表明:從痰中分離肺炎克雷伯桿菌菌株占第一位,其次是尿液、血液、膽汁引流液及腹腔引流液。另外,肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥性已達99%以上,雖然2005年、2006年頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南等的耐藥率比2004年均有所下降,但在2007年其耐藥性均升高到40%以上。產(chǎn)ESBLs菌株可對青霉素、頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥[4]。2004～2007年本院產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌株的檢出率分別為 39.5%、28.2%、26.5%、42.8%,產(chǎn) ESBLs 的肺炎克雷伯菌株對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南等抗生素耐藥率均在70%以上。產(chǎn)ESBLs菌株以CTX-M和SHV型為主,CTX-M型ESBLs可以經(jīng)整合子傳播,可攜帶對氨基糖甙類、喹喏酮類、磺胺等耐藥的多種耐藥基因,從而對氨基糖甙類、喹諾酮類和磺胺類等抗生素也耐藥[4]。本院產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對左氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥性顯著高于非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌;另一方面,本院產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性為71.5%,而非產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對其的耐藥性也達18.4%,這可能與產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌同時可產(chǎn)AmpC酶或攜帶其他耐藥基因、導致其對β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑敏感下降有關[5]。

碳青霉烯類抗生素長期以來被認為是治療包括產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌感染最可靠的藥物。對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥的機制包括碳青霉烯作用的靶位改變、產(chǎn)生碳青霉烯酶(包括金屬酶和非金屬碳青霉烯酶)、細菌外膜通透性下降及主動外排泵等。2001年Yigit等[6]在肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)了一種新型的非金屬碳青霉烯酶,命名為KPC(Klebsiella pneumoniae carbapenemases)-1。KPC型碳青霉烯酶目前包括八個亞型,即KPC-2、KPC-3、KPC-4、KPC-5、KPC-6、KPC-7、KPC-8、KPC-9(KPC-1后來被測序有誤,實際與KPC-2是同一個基因型)。目前在中國、以色列、希臘、哥倫比亞、巴西、英國、挪威及瑞典等國家均已發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC酶的菌株[7-9]。產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌株不僅可在同一醫(yī)院內(nèi)、不同醫(yī)院間或不同地區(qū)快速傳播,而且可攜帶其他多種耐藥基因,對碳青霉烯、頭孢菌素、喹諾酮類等多種抗生素產(chǎn)生多重耐藥。本院不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌株對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別為2.1%、3%,而產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌株對美羅培南及亞胺培南的耐藥率則分別為17.4%、21%。尤其是2007年本院肺炎克雷伯桿菌對美羅培南的耐藥率上升到18%,而對亞胺培南的耐藥率則升到25%。這可能與本院部分肺炎克雷伯菌株產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶有關。因此,必須采用強有力的措施來監(jiān)控、管理多重耐藥的肺炎克雷伯菌株,進一步防止其在醫(yī)院內(nèi)的爆發(fā)流行。

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