王 華 王伯胤 文 陽

(紹興市人民醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

膈下間隙較為復雜,從解剖學基礎看是位于膈與橫結腸及其系膜之間的區(qū)域。根據該間隙與肝和脾的位置關系,可分為右側較大的肝周間隙和左側較小的脾周間隙,肝周間隙被鐮狀韌帶又可再分為右肝上間隙和左肝上間隙,被肝圓韌帶又分為右肝下間隙與左肝下間隙;脾周間隙可分為胃脾隱窩、脾腎隱窩等,胃脾隱窩位于脾的胃面與胃、胃脾韌帶之間,脾腎隱窩位于脾與脾腎韌帶、腎上腺的上極之間。對膿液積聚在一側或兩側的膈肌下、橫結腸及其系膜的任何間隙內者,均通稱為膈下膿腫。膈下膿腫原發(fā)性感染較少見,絕大多數是由于手術后腹腔內器官化膿性感染,空腹臟器穿孔所致的腹膜炎引起的并發(fā)癥?，F(xiàn)對本院2006年3月～2009年3月資料完整的17例針對其CT表現(xiàn)進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例中男14例,女3例,年齡27～72歲,平均48歲。其中9例經穿刺抽出膿液而得到確認,手術確診8例。臨床表現(xiàn):上腹痛12例(70.5%),發(fā)熱14例(82.3%),白細胞升高8例(47.1%);伴隨相關病因:近期有過腹部手術史7例(41.2%),消化道穿孔3例(17.6%),膽道結石、炎癥4例(23.5%),胸腔化膿感染2例(11.7%),原因不明1例(5.8%)。

1.2 檢查方法 CT掃描機型為西門子Somatom plus4層和GE light speed16層螺旋CT,電壓120 kV,210～250mA,掃描層厚3.75～10mm,全部病例行CT平掃+上腹部雙期增強掃描,動脈期延遲25秒,門脈期延遲60秒。對比劑為非離子型歐乃派克(300mgI/mL)100ml,采用高壓泵注射器,經肘靜脈注入,注射速度3ml/s。

2 結 果

2.1 CT平掃 膿腫呈橢圓形或梭形液樣占位包塊11例,形態(tài)不規(guī)則3例,環(huán)右肝液性低密度灶3例,其中2例伴有較大液平;病灶內含有氣泡影4例。按解剖位置分:膿腫位于肝周間隙13例,其中位于右肝上間隙7例,左肝上間隙3例,左肝下間隙2例,另有1例膿腫巨大,從右肝上一直向下延伸至右肝下間隙;位于脾周間隙4例,膿腫分別可見于脾腎隱窩、脾胃隱窩內(圖1)。合并胸腔積液患者9例。

圖1 胃癌術后患者,位于脾胃隱窩及脾腎隱窩處可見低密度液性占位包塊影,壁厚且毛糙,同周圍組織分界不清楚。

2.2 雙期增強后掃描 見明顯膿腫壁的有14例,厚度約1～3mm,膿腫壁呈輕到中度強化,部分膿腫邊緣毛糙。5例膿腔中央密度均勻、呈液樣無增強,CT值約13～28Hu,5例膿腔內見有明顯分隔,增強后分隔強化明顯;10例膿腫在增強后掃描可觀察到清晰周圍組織壓縮邊緣。2例肝周間隙膿腫邊緣肝實質在動脈期掃描可見較明顯不規(guī)則強化,而在門脈期消失,呈現(xiàn)一過性強化現(xiàn)象(圖2、圖3)。

圖2 、3 膿腫呈環(huán)右肝上間隙伴液平、薄壁水樣低密度占位,患者為胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎,手術抽出膿液約200ml。動脈期掃描膿腫邊緣肝實質可見明顯高于周圍肝實質的異常強化(如箭頭所示),而門脈期掃描此現(xiàn)象消失,呈現(xiàn)一過性強化。

3 討 論

3.1 病因及臨床表現(xiàn) 膈下膿腫屬腹腔膿腫的一種,病因多樣,但常繼發(fā)于腹部手術、膽系炎癥及消化道潰瘍穿孔等,是一種比較嚴重的外科并發(fā)癥。從本組觀察,14例患者源于上述現(xiàn)象,占82.4%,其中位于肝周間隙的膿腫同肝臟相關手術及肝內膽管系統(tǒng)炎癥破潰感染及消化道穿孔有很大關系,而4例左膈下膿腫中有2例為胃癌術后患者。膈下容易出現(xiàn)膿腫的原因可能為:(1)膈下具有較豐富的淋巴管網易使感染液引向膈下,另外與橫膈運動產生負壓也有關;(2)仰臥時,膈下間隙處于腹膜的最低位;(3)膈下臟器較多,易使膿液積聚其間。通常,膈下感染后治療及時膿腫多數能消退,僅30%形成局限性膿腫,膈下膿腫一旦形成,可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。全身癥狀表現(xiàn)為初期弛張熱,以后持續(xù)高熱,也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱,并逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高。局部癥狀:膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下,膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛。有時可牽涉到肩、頸部。膿腫形成后如不及時引流,可導致嚴重感染,而且較大膿腫可破入胸腔、肺或腹腔,從而導致膿胸、肺膿腫和腹膜炎,可并發(fā)膿毒性休克或多臟器衰竭,文獻報道總死亡率可達53%[1]。因此,及時診斷膈下膿腫并行穿刺引流對治療有著重要作用。

圖4 為胃癌術后患者,膿腫位于左肝上前間隙,增強后可見明顯強化膿腫壁,病灶中心低密度液體影中可見多發(fā)小氣泡影。

3.2 CT診斷 膈下小膿腫診斷較為困難,CT診斷的要點為:(1)病灶內積氣:本組6例(占35%),4例表現(xiàn)為多發(fā)小氣泡狀(圖4),2例見較大液平(圖5),病理上小氣泡多因膿腫混合產氣菌感染引起,而較大的液平面多考慮腸道穿孔所致。結合本組觀察,2例膿腫伴較大氣液平面均為胃腸道潰瘍穿孔患者。積氣對診斷意義較大,高度提示膿腫可能,但也并非特異性,包裹性積液也可存在液平,氣體可由術后殘留所致。既往作者觀察到1例為肝癌術后肝周包裹性積液含液平(圖6),誤診為右肝上間隙膿腫。多數情況下,低密度的病灶中出現(xiàn)氣泡影或液平首先應考慮膿腫;(2)膿腫壁:本組17例中14例(占82%)在增強后顯示明確的膿腫壁,呈輕到中度強化,壁厚度大小不等,約1～3mm,邊緣較毛糙,可能同外壁炎癥滲出及鄰近組織的炎性反應有關。病灶中央密度可均勻也可呈多房改變,本組5例增強后可見明顯分隔呈多房性改變(圖7)。6例中央密度均勻,CT值為13～28Hu。增強掃描時膿腫壁明顯強化,并高于周圍組織結構,為膿腫較特殊的征象,對診斷意義較大;(3)周圍組織結構受壓縮邊緣:本組5例位于右肝上間隙,2例肝外側間隙及3例脾周間隙處膿腫在增強后均可見清晰的肝、脾壓縮邊緣,由于右肝上間隙膿腫處于右膈、右脅腹壁與肝凸面之間,肝實質相對較為柔軟,因此可以形成明顯的壓縮壓跡[2],此征象對于區(qū)分肝內與肝外病變有著重要意義。如膿腫較大,在橫斷面上則不易區(qū)分膿腫壁與肝壓縮邊緣,易誤診為肝內病變;(4)不典型膈下膿腫:從本組織觀察,雖然絕大多數膈下膿腫具有上述三種征象,但仍有部分膈下膿腫僅從CT表現(xiàn)無法同積液作出區(qū)別。本組1例患者為胰腺炎術后,患者年齡大、體弱,術后相當長時間高燒,CT表現(xiàn)為肝周弧性液性低密度影,無其它任何膿腫特征,后經穿刺抽出膿液得到證實。

圖5 患者有十二指腸潰瘍史,膿腫巨大,位于肝上間隙外側,向下延伸至右肝下間隙,內含大液平,首次穿刺即抽出膿液1000ml。

圖6 為肝癌術后一月患者,包裹性積液位于前上間隙,內見液平存在,誤診為肝上間隙膿腫。仔細觀察,增強雙期掃描無強化壁。

3.3 鑒別診斷 從本組觀察,CT對膈下膿腫診斷定位準確率高達100%,定性正確率近80%。由于膈下膿腫CT表現(xiàn)多樣,需注意同膈下包裹性積液、肝膿腫、胰腺炎假性囊腫及膈下包蟲病等相鑒別。(1)包裹性積液在平掃圖像上和膿腫鑒別甚難,有時同樣表現(xiàn)為液性占位包塊,如再伴有液平存在則同膿腫區(qū)別更難。本組1例肝癌術后患者切口區(qū)邊緣肝包膜下見積液并含液平,被誤診為肝上間隙膿腫。但如果注射對比劑增強掃描,包膜下積液通常周邊包膜無強化(圖6),而膿腫則可以見到強化較明顯的膿腫壁,此征象對診斷作用較大,同時參考患者臨床表現(xiàn)及其它相關檢查對診斷能起到協(xié)助作用;(2)肝膿腫位于肝周間隙內且較大,導致典型肝壓縮邊緣不明顯,難以區(qū)分為肝內或肝外病變時,易誤診為肝內病變。本組1例位于右肝上間隙上外側膿腫(圖8),由于膿腫壁與壓縮邊緣區(qū)別不明顯,術前CT、B超均誤診為肝膿腫,需結合手術仔細鑒別;(3)胰腺炎假性囊腫與胰腺關系密切,多見于胰腺內部和胰周的囊性占位,多有急、慢性胰腺炎或手術、外傷史,壁厚度不均勻,可伴囊壁鈣化。密度均勻時,接近于水;密度不均時可見出血、假包膜。另外,亦需注意同包蟲病的區(qū)別,膈下肝頂包蟲病多見于我國西北地區(qū),并有動物接觸史,其CT主要表現(xiàn)為膈下肝頂部單發(fā)或多發(fā)圓形及類圓形均勻水樣密度病灶,邊界清楚,壁稍厚可鈣化。若有子囊則其在母囊內密度更低,呈車輪狀分布于母囊周圍,若內囊完全分離懸浮于囊液中,則可呈現(xiàn)“飄帶征”等征象[3]。根據腹腔包蟲病CT表現(xiàn),特別是“囊中囊”“飄帶征”等,再結合相關化驗不難診斷。

圖7 膿腫位于后外側,增強后呈分隔狀強化,壁厚且明顯。由化膿性膽管炎并發(fā)肝膿腫導致,術后證明。

圖8 膿腫較大,位于肝周間隙上外側,內密度均勻,增強后壁強化明顯,邊緣毛糙。肝受壓縮壓縮邊緣與膿腫壁區(qū)別不明顯,術前誤診為肝膿腫。

[1] 周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學出版社,1994:233

[2] 李果珍,戴建平,王儀生.臨床CT診斷學.北京:中國科學技術出版社,1994:541

[3] 趙振國,青科,張拓塞,等.腹腔包蟲病的CT診斷(附八例報告).中華放射學雜志,1998,32(4):272