劉安堂 江華 章建林

會(huì)陰部的原發(fā)或繼發(fā)創(chuàng)面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰[1]，局部皮瓣轉(zhuǎn)移可充填缺損，且血運(yùn)豐富、具有較強(qiáng)的抗感染能力，是修復(fù)會(huì)陰部創(chuàng)面的理想選擇。2004年7月至2009年3月，我們?cè)O(shè)計(jì)旋髂淺血管島狀皮瓣修復(fù)各種原因所致會(huì)陰部軟組織缺損8例，供區(qū)植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后閉合創(chuàng)面，取得滿意療效。

1 臨床資料

本組患者8例（男5例，女3例），年齡32～56歲。致傷原因：電擊傷1例，車禍致會(huì)陰撕脫傷3例，燒傷后會(huì)陰瘢痕攣縮2例，會(huì)陰Paget病2例。創(chuàng)面面積（6 cm ×7 cm）～（10 cm ×12cm）， 均采用旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣切取面積（7 cm×8 cm）～（11 cm × 13 cm）。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d流質(zhì)飲食、口服腸道滅菌藥物，術(shù)前晚排便灌腸，術(shù)晨清潔灌腸。清潔創(chuàng)面按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；感染創(chuàng)面，術(shù)前需做好創(chuàng)面膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)術(shù)后選擇敏感的抗生素，并做好創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，直至感染基本控制，肉芽組織豐富、新鮮。創(chuàng)面準(zhǔn)備充分后，用多普勒超聲探測旋髂淺動(dòng)脈走行，在腹股溝韌帶下2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘連線，并沿髂嵴向上方延伸，以此線為軸線設(shè)計(jì)旋髂淺動(dòng)脈島狀皮瓣，根據(jù)會(huì)陰部創(chuàng)面的大小和形狀設(shè)計(jì)較創(chuàng)面面積略大的軸型皮瓣。

2.2 手術(shù)過程

患者行全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪單。按術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)線，先解剖皮瓣蒂部，顯露腹股溝韌帶及股動(dòng)脈，沿股動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)小心解剖，并尋找源自股動(dòng)脈外側(cè)、行向外上的旋髂淺動(dòng)脈。仔細(xì)研究解剖變異情況，若此動(dòng)脈不可用，則探查對(duì)側(cè)。若可用，則沿旋髂淺動(dòng)脈向外側(cè)解剖至深淺主支分叉處，結(jié)扎切斷深主支，沿淺主支由近向遠(yuǎn)順行切取皮瓣。若皮瓣內(nèi)要包含深主支，則應(yīng)沿深主支在深筋膜下解剖直至深主支穿出深筋膜后，繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)掀起皮瓣。皮瓣掀起后將其覆蓋于會(huì)陰部創(chuàng)面，周邊縫合固定，皮瓣下常規(guī)置負(fù)壓引流。供區(qū)中厚皮片游離移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后禁食5～7 d，給予全胃腸外營養(yǎng)支持、敏感抗生素抗感染、活血等治療?；贾苿?dòng)5～7 d，術(shù)后2周拆線。

3 結(jié)果

移植的8例皮瓣中，1例出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)拆除蒂部部分縫線后緩解；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣掀起后遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳，遂改行皮瓣延遲術(shù)，二期再行皮瓣轉(zhuǎn)移；其余皮瓣均一期成活，未發(fā)生切口裂開、感染、皮瓣下血腫以及皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪8個(gè)月至5年，移植皮瓣外觀及形態(tài)良好，無明顯臃腫、色素沉著；供瓣區(qū)無明顯繼發(fā)畸形。

典型病例：男性，36歲，燒傷后會(huì)陰部瘢痕攣縮致功能障礙5年余。2005年11月6日入院，查體見會(huì)陰部雙大腿內(nèi)側(cè)間蹼狀瘢痕攣縮，肛門處僅有一窄道與外界相通，雙腿外展功能受限，診斷為燒傷后會(huì)陰部瘢痕攣縮。2005年11月9日，患者于全麻下行會(huì)陰部瘢痕松解+旋髂淺動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，剩余創(chuàng)面陰囊瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，供瓣區(qū)皮片移植覆蓋，皮瓣切取大小為8 cm×9 cm。術(shù)后隨訪2年，皮瓣外觀形態(tài)好，雙腿外展功能恢復(fù)正常，供瓣區(qū)無繼發(fā)畸形（圖1-6）。

圖1 會(huì)陰部燒傷后瘢痕攣縮圖2 瘢痕松解后形成的繼發(fā)創(chuàng)面圖3 清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣圖4 形成以旋髂淺動(dòng)脈為蒂的皮瓣圖5 皮瓣轉(zhuǎn)移，血運(yùn)良好，供區(qū)植皮覆蓋圖6 術(shù)后2年隨訪，形態(tài)良好

4 討論

會(huì)陰部組織缺損的修復(fù)是比較困難的，常規(guī)的方法是通過反復(fù)換藥后，創(chuàng)面培養(yǎng)足夠的肉芽組織，然后清創(chuàng)植皮?；跁?huì)陰部凹凸不平的形態(tài)，打包包扎甚至負(fù)壓吸引輔助，也難以保證植皮固定確實(shí)，加上糞便、尿液污染等因素的影響，皮片移植成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰[1]。會(huì)陰部創(chuàng)面的修復(fù)，不僅要充填缺損，獲得良好的外形，而且還要求移植組織的血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的抗感染能力。因此，局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋會(huì)陰部創(chuàng)面，是一種理想的選擇，常用的皮瓣有闊筋膜張肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股直肌肌皮瓣、縫匠肌肌皮瓣等[2-5]。我們嘗試應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣修復(fù)會(huì)陰部組織缺損，效果良好。

旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣，又稱腹股溝皮瓣，其血供主要為旋髂淺動(dòng)脈及其伴行靜脈。旋髂淺動(dòng)脈通常起源于股動(dòng)脈，其起始點(diǎn)（大致在腹股溝韌帶中點(diǎn)下1～3 cm）和起始口徑（0.8～1.8 mm）有較多變異[1，6]，但走行和分布卻較為恒定[6－7]。解剖研究發(fā)現(xiàn)，該動(dòng)脈包含淺、深兩支：淺支朝上外側(cè)髂前上嵴方向走行，近端走在縫匠肌深筋膜上，而遠(yuǎn)端則走行于脂肪組織中，在腹股溝前內(nèi)側(cè)區(qū)域的中段發(fā)出數(shù)支直徑在0.3～0.5 mm的穿支；深支則在縫匠肌深筋膜下穿過腹股溝韌帶，并在縫匠肌外側(cè)緣處穿出深筋膜進(jìn)入淺筋膜層，在腹股溝區(qū)的前外側(cè)部分發(fā)出數(shù)支直徑0.3～0.5 mm的穿支[6-7]。靜脈系統(tǒng)則基本與動(dòng)脈平行走行[7]。

本組中，有2例發(fā)生血運(yùn)障礙，1例改行皮瓣延遲術(shù)。我們認(rèn)為，主要是旋髂淺動(dòng)脈的深淺支的出現(xiàn)率、直徑等有一定變異[1，6]。當(dāng)淺支比較粗大時(shí)，深支通常都比較細(xì)??；有時(shí)會(huì)有淺支缺如的情況出現(xiàn)，這時(shí)只有粗大的深支；有時(shí)，淺、深支的終末支與旋髂深動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈深支及旋股外側(cè)動(dòng)脈的穿支之間有一些吻合支[7]。根據(jù)上述走行規(guī)律，術(shù)前應(yīng)先用多普勒超聲探測血管走行，切取皮瓣時(shí)應(yīng)先解剖血管蒂，皮瓣應(yīng)盡量將旋髂淺動(dòng)脈的深、淺支都包括在內(nèi)，除非解剖血管蒂時(shí)發(fā)現(xiàn)較為粗大的淺支，僅靠淺支即可供養(yǎng)所需切取的皮瓣，可保證皮瓣的血供確實(shí)。這樣形成的皮瓣內(nèi)包含縫匠肌筋膜和Scarpa筋膜，可歸類于A型筋膜皮瓣[8]。另外，皮瓣掀起時(shí)要邊解剖邊將皮瓣邊緣皮膚與深筋膜間斷縫合，否則皮瓣與深筋膜脫離，皮瓣易壞死。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)欠佳，則可改行皮瓣延遲手術(shù)，二期再行皮瓣轉(zhuǎn)移。

旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣，可以帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)腹部、會(huì)陰部的組織缺損和陰莖再造[9]，還可游離移植用于上肢、頭頸部等部位的組織重建[7，10]。以其深支或淺支的穿支形成的穿支皮瓣進(jìn)行游離移植，應(yīng)用范圍則更廣，可以修復(fù)面部、下頜以及肢端等的組織缺損[6－7，11－12]。該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：血管走行較為恒定，切取皮瓣較為容易；可形成較大面積的皮瓣，最大可至30 cm×20 cm；供區(qū)隱蔽,寬度在10 cm以內(nèi)的可以直接縫合或者通過進(jìn)一步的局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；皮瓣掀起時(shí)不破壞主干血管；皮膚質(zhì)地柔軟、膚色好、彈性佳、無毛，適宜裸露部位創(chuàng)面的修復(fù)，對(duì)創(chuàng)面深、條件差、有深部組織裸露的創(chuàng)面尤為適用；若皮瓣過厚，還可將皮瓣遠(yuǎn)端部位修薄成真皮下血管網(wǎng)皮瓣[1，6－7，9，11－12]。 我們認(rèn)為，旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣修復(fù)會(huì)陰部原發(fā)或繼發(fā)組織缺損，切實(shí)可行。隨訪結(jié)果表明，這是一種較為理想的修復(fù)方法。

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