魏建軍 潘 博 于曉波 劉 磊 趙延勇 林 琳 莊洪興 蔣海越

小耳畸形的“二期法”耳廓再造術(shù)

魏建軍 潘 博 于曉波 劉 磊 趙延勇 林 琳 莊洪興 蔣海越

目的探討“二期法”行耳廓再造術(shù)的臨床應(yīng)用。方法第1期手術(shù)：切取右側(cè)第6～8肋軟骨，制成具有三層結(jié)構(gòu)的自體肋軟骨支架；應(yīng)用“雙瓣”技術(shù)，以殘耳根部為蒂，將后方乳突區(qū)無毛發(fā)的皮膚掀起，形成皮瓣，耳后筋膜瓣的范圍擴大至發(fā)際線內(nèi)3.5～4 cm，呈半圓形。將肋軟骨支架移植于“雙瓣”之間，進行耳廓再造。第2期：利用剩余的殘耳組織，重建耳輪腳、耳屏和耳甲腔等耳廓亞解剖結(jié)構(gòu)。將殘耳上半部制成“V”形耳輪腳皮瓣；將中部殘耳組織制成半圓形耳屏皮瓣。同時將上半部殘耳軟骨雕刻成圓錐狀，與再造耳的耳輪末端縫合固定，耳輪腳皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，形成耳輪腳；將中部殘耳軟骨修剪成半圓形，用耳屏皮瓣包裹再造耳屏。切除耳甲內(nèi)多余組織，進行加深，創(chuàng)面植皮覆蓋。結(jié)果2007年至2010年，采用“二期法”實施耳廓再造71例。經(jīng)過0.5～3年隨訪觀察，再造耳位置適當(dāng)，大小與健側(cè)基本一致；皮膚顏色與面部接近，隨時間延長皮膚感覺逐漸恢復(fù)；支架無吸收及變形，再造耳立體結(jié)構(gòu)良好、外形自然；顱耳角與對側(cè)相似，耳后瘢痕不明顯。結(jié)論“二期法”耳廓再造術(shù)簡便易行，并發(fā)癥少，易于推廣應(yīng)用。

先天性小耳畸形耳廓再造耳前皮瓣筋膜瓣肋軟骨支架

在面部整形中，先天性小耳畸形的耳廓重建是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。耳廓再造方法眾多[1-4]，Tanzer[5]和Brent[6]的分期手術(shù)法獲得廣泛認同。然而，繁雜的分期手術(shù)和缺乏對再造耳標(biāo)準(zhǔn)的界定影響了手術(shù)的效果。我們從2007年到2009年應(yīng)用“二期法”耳廓再造術(shù)對71例患者實施了耳廓重建。術(shù)后再造耳廓輪廓清晰、形態(tài)逼真、結(jié)構(gòu)立體。在一期手術(shù)中構(gòu)建肋骨支架，結(jié)合“雙瓣”技術(shù)再造耳廓主體；二期手術(shù)重建耳屏、耳輪腳和耳甲腔等亞單位。

1 臨床資料

2007年至2010年，我們應(yīng)用“二期法”實施耳廓再造，共71例（74耳）患者。其中，男性45例，女性26例。年齡5～30歲，單側(cè)68例，雙側(cè)3例。

2 手術(shù)方法

2.1 一期手術(shù)

肋軟骨支架移植結(jié)合“雙瓣”技術(shù)進行耳廓再造

2.1.1 采集肋軟骨

我們通常選取兒童右側(cè)第6、7、8根肋軟骨。以第7肋軟骨為中心設(shè)計梭形切口，長10 cm、寬3 cm。全層切取皮膚，修剪成中厚皮片備用。切開皮下組織和腹部肌層，顯露肋軟骨。距肋軟骨邊緣2～3 mm切開軟骨膜，將緊貼腹內(nèi)斜肌的軟骨膜保留于軟骨表面，沿其余三面的軟骨膜下間隙潛行分離，同時銳性分開肋軟骨聯(lián)合，分別切取第6、7、8肋軟骨。

2.1.2 構(gòu)建肋軟骨支架

軟骨支架主要由分別位于三個層次的三部分構(gòu)成：耳輪、主體和基底。位于最上層是由第8肋形成的耳輪和部分耳輪腳。主要由第7肋雕刻形成的主體結(jié)構(gòu)位于中間層，其結(jié)構(gòu)最復(fù)雜。直接在第7肋上半部表面楔形切除新月形軟骨塊以形成耳舟結(jié)構(gòu)。將新月形軟骨塊翻轉(zhuǎn)固定于耳舟下方，以突出耳輪上部和對耳輪上腳。將一小段肋軟骨斜行固定于第7肋形成的對耳輪上腳下方，構(gòu)建對耳輪下腳。對耳輪上下腳之間的空隙即形成三角窩。將弧形的耳輪結(jié)構(gòu)固定于支架主體上方。以第6肋軟骨制成梯形的基底，來抬高耳廓支架，并使支架維持前傾狀態(tài)[7]。

2.1.3 “雙瓣”的設(shè)計和形成

沿發(fā)際線設(shè)計皮瓣的上緣和后緣，殘耳轉(zhuǎn)位后的位置為皮瓣的下緣。沿皮下組織間隙分離，掀起皮瓣?！半p瓣”均以殘耳根部為蒂。耳后筋膜瓣呈半圓形，大于耳前皮瓣，范圍擴大至發(fā)際線內(nèi)3.5～4 cm。切取耳后筋膜瓣時，需在頂枕部發(fā)際線內(nèi)的頭皮上做一附加切口，長約3.5～4 cm，以便切取筋膜瓣。分離耳后筋膜瓣時，上部剝離間隙為顳筋膜表面、后部在骨膜表面、下部在胸鎖乳突肌肌膜表面。

2.1.4 耳廓再造

將肋軟骨支架放在耳前皮瓣和耳后筋膜瓣之間，支架的耳輪腳和對耳輪下端緊靠殘耳軟骨殘端放置。耳后筋膜瓣覆蓋支架背側(cè)，其邊緣固定于耳輪前緣。耳前皮瓣覆蓋支架前面及再造耳廓后外側(cè)緣。皮瓣和支架之間放置1根負壓引流管。將取自患者右胸部的中厚皮片植于耳后筋膜瓣表面和乳突區(qū)創(chuàng)面，加壓打包固定。術(shù)后第5天拔除負壓引流管，第10天拆除再造耳周圍的敷料。

2.2 二期手術(shù)

完成耳輪腳成形、耳屏重建和耳甲腔加深。

2.2.1 耳輪腳成形、耳屏重建

沿剩余殘耳的內(nèi)側(cè)中上1/3至外側(cè)中下1/3斜行切開。分別沿皮下層剝離，將殘耳上半部形成以再造耳輪末端為蒂的“V”形耳輪腳皮瓣；以耳甲腔前緣為蒂，從位于耳甲的中部殘耳組織表面切取直徑為1 cm半圓形耳屏皮瓣，用于再造耳屏。掀起上述兩個皮瓣，顯露殘耳軟骨。將緊貼支架耳輪腳基底下方的上半部殘耳軟骨雕刻成圓錐狀，并與再造耳耳輪末端縫合固定，用以形成線條連貫、過渡自然的耳輪腳。通過耳輪腳皮瓣轉(zhuǎn)位，覆蓋耳輪和殘耳軟骨銜接形成的耳輪腳，將耳輪腳兩側(cè)皮膚與基底部固定數(shù)針，突現(xiàn)其立體效果。應(yīng)用改良的Kirkhuam法，將剩余耳甲處殘耳軟骨修剪成蒂在前方的半圓形組織瓣，耳屏皮瓣從前后兩面包裹軟骨組織瓣再造耳屏[2]。

2.2.2 耳甲腔加深

沿殘耳中部剩余組織皮下間隙剝離，保留殘耳皮膚，切除耳甲腔內(nèi)剩余殘耳軟骨及周圍筋膜，深達乳突部骨膜層，加深耳甲腔。修剪對耳輪周圍多余軟骨及筋膜。修剪由殘耳皮膚形成的皮瓣，并覆蓋耳甲腔成型創(chuàng)面，縫合固定。如仍有創(chuàng)面裸露，取胸部肋軟骨采集處的皮膚組織制成全厚皮片植于該處[8－9]。

3 結(jié)果

71例患者（74耳），應(yīng)用“二期法”實施耳廓再造。術(shù)后隨訪0.5～3年（圖1），所有再造耳廓皮膚顏色與周圍皮膚接近，立體結(jié)構(gòu)良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨吸收及變形，再造耳廓的顱耳角同健側(cè)相似，雙側(cè)耳廓對稱性良好。有7例再造耳二期術(shù)后耳輪處毛發(fā)過多，經(jīng)3～5次激光治療后毛發(fā)停止生長。

圖1 典型病例

4 討論

殘耳組織對于重塑再造耳的下部結(jié)構(gòu)至關(guān)重要[1]。殘耳耳垂轉(zhuǎn)位是小耳畸形耳廓再造術(shù)中的經(jīng)典步驟。然而，對于轉(zhuǎn)位的時機還存在爭議。Tanzer[5]主張一期手術(shù)進行殘耳轉(zhuǎn)位，二期手術(shù)將雕刻的軟骨支架埋置于乳突區(qū)皮下時，完成支架與轉(zhuǎn)位耳垂的對合。Brent[6]認為一期手術(shù)將肋軟骨支架放置于乳突區(qū)適當(dāng)?shù)奈恢?，二期手術(shù)時，根據(jù)重建耳廓的位置，更容易完成耳垂轉(zhuǎn)位。我們將耳廓支架植入和耳垂轉(zhuǎn)位一次同時完成，減少了手術(shù)次數(shù)。

Brent肋軟骨支架雕刻法[6]是目前耳廓再造的基礎(chǔ)，我們對此進行了改進，使耳廓支架形態(tài)更為逼真，立體感更強。大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于使用患耳的對側(cè)肋軟骨，而我們認為完整的左側(cè)胸廓能夠有效地保護心臟，使用右側(cè)肋軟骨，并無任何不便。為了形成明顯的對耳輪上腳和對耳輪，將雕刻耳耳舟時切下的軟骨塊塑形后翻轉(zhuǎn)放置在對耳輪及其上腳的位置，形成了更為立體的結(jié)構(gòu)[7]。為了構(gòu)建立體感更為明顯的顱耳角，Brent在三期手術(shù)中將一個“楔形”軟骨塊安置在支架底部，用以增大顱耳角。我們則在一期手術(shù)中把基座固定于主體下方，做成具有3層結(jié)構(gòu)的耳廓支架，避免再次采集肋軟骨增加患者的痛苦。

自從耳后皮瓣和筋膜瓣開始用于一期耳再造手術(shù)后，雙瓣技術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用[10－11]。在制備耳后筋膜瓣時必須注意：第一，分離耳后筋膜瓣上部時，應(yīng)該將顳淺筋膜和筋膜下疏松結(jié)締組織一起從顳筋膜表面分離下來；第二，分離耳后筋膜瓣后部時，應(yīng)注意對乳突區(qū)的導(dǎo)靜脈徹底止血；第三，部分患者存在腮腺異位，這種現(xiàn)象在小頜畸形患者中尤為多見。分離耳后筋膜瓣下部時，切勿損傷腮腺組織。

顳頂筋膜瓣以其質(zhì)地柔韌、血供豐富和易于轉(zhuǎn)位等優(yōu)點，亦被廣泛應(yīng)用于耳廓再造[12]。Nagata[13-16]分兩次手術(shù)完成外耳再造，一期包括耳垂轉(zhuǎn)位、自體肋軟骨支架植入、耳屏成形及耳甲腔加深；二期行顱耳角成形，耳后使用顳頂筋膜瓣包裹后植皮。術(shù)后常常導(dǎo)致顳部瘢痕明顯和脫發(fā)，很難為患者接受[17]。我們將支架設(shè)計成三層結(jié)構(gòu)，由底層的基座維持與健側(cè)相當(dāng)?shù)娘B耳角，并用乳突區(qū)筋膜瓣包裹耳支架后內(nèi)側(cè)。而將顳頂部筋膜瓣做為“備用”筋膜瓣，用以處理耳廓再造術(shù)后支架外露等并發(fā)癥。

“一期法”耳廓再造術(shù)具有治療周期短的優(yōu)點，但耳廓表面的細節(jié)性標(biāo)志難以完整呈現(xiàn)。“二期法”耳廓再造術(shù)雖然在治療時間上有所延長，但再造耳廓形態(tài)更為逼真?！岸诜ā焙汀耙黄诜ā钡氖中g(shù)適應(yīng)癥類似，主要為患者正常耳廓顱耳角較小，殘耳后乳突區(qū)無毛發(fā)的皮膚量較大。在其他情況下，我們?nèi)匀唤ㄗh應(yīng)用皮膚軟組織擴張器法耳廓再造術(shù)[2，18]。

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"Two-stage"Ear Reconstruction for Microtia

WEI Jianjun,PAN Bo,YU Xiaobo,LIU Lei,ZHAO Yanyong,LIN Lin, ZHUANG Hongxing,JIANG Haiyue.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China. Corresponding author:JIANG Haiyue.

ObjectiveTo explore the technique of Two-stage ear reconstruction for microtia.MethodsEar reconstruction was done using the"two-flap"technique and autogenous rib cartilage framework in the first stage.Almost all fine structures of ear,such as the crus,the tragus and the conchal cavity were reconstructed in the second stage.Results Seventy one patients of microtia underwent auricular reconstruction mainly by Two-stage ear reconstruction.All patients were followed up for 6 months－3 years after surgery.The colour of the reconstructed ears was in harmony with the facial skin; cartilage framework had no absorption and deformation.The reconstructed ears had excellent and three-dimensional contour and the cranio-auricular angle of the reconstructed ears bear strong resemblances to the opposite ears.ConclusionTwostage ear reconstruction was a simple method with few complications and could be easily mastered.

Congenital microtia;Auricle reconstruction;Preauricular skin flap;Fascial flap;Cartilage framework

R622

A

1673－0364（2010）05－0276－03

2010年8月14日，

2010年9月20日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.05.010

衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點項目（2004468）；國家自然科學(xué)基金資助項目（30500290，30950032）。

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院外耳再造中心。

蔣海越。