吳郁珍 俞祥玫 李諸安

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)是急診較常見的一種快速性心律失常，發(fā)作久可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造成低血壓、休克、心力衰竭。目前已有根治方法:導(dǎo)管射頻消融，但急診搶救仍首選藥物。如何選擇療效好副作用少的藥物盡快控制心率是急診醫(yī)生最關(guān)注的問題。筆者比較了本科近九年來治療PSVT最常用的二種藥物心律平和胺碘酮的療效，以供急診治療PSVT用藥參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均是2000年1月至2009年6月在本院急診的患者，心電圖確診為PSVT，隨機(jī)使用心律平和胺碘酮。二組平均年齡、用藥前后心率血壓、轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間見表。心律平組36例，發(fā)作至入院平均時(shí)間1.6 h(0.5～5 h)，其中男13例、女23例。無器質(zhì)性心臟病28例、冠心病2例、預(yù)激綜合癥3例、高血壓病2例、甲亢1例，伴低血壓5例，均無心力衰竭表現(xiàn)。胺碘酮組28例，發(fā)作至入院平均時(shí)間1.5 h(0.5～3 h)，其中男17例、女11例，無器質(zhì)性心臟病21例、冠心病3例(急性下壁心肌梗死1例、心絞痛1例)、預(yù)激綜合癥2例、高血壓病2例，伴低血壓3例，最高年齡102歲。

表1 心律平和胺碘酮用藥前后心率血壓變化及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(±s)

表1 心律平和胺碘酮用藥前后心率血壓變化及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(±s)

組別 年齡(year)用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(min)心率(b/min)血壓(mm Hg)心律平組 51.8±18.6 185.8±21.5 80.2±5.2 102.5±13.8/72.1±10.6 103.9±9.8/73.5±9.6 12.6±6.7胺碘酮組 53.1±20.5 189.2±28.4 80.5±6.8 104.3±15.6/69.4±12.7 106.6±10.3/71.9±9.5 29.5±11.3

1.2 治療方法 均在急診搶救室，常規(guī)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通路，記錄用藥前后心率血壓，開始用藥至PSVT終止時(shí)間。心律平組:首劑靜注10 min，其中NS20～40 ml+心律平35 mg8例，NS20～40 ml+心律平70 mg25例，3例追加NS250 ml+心律平105～210 mg靜脈滴注。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)總劑量均不超過140 mg。胺碘酮組:首劑NS20～40 ml+胺碘酮0.15 g靜注10 min后，轉(zhuǎn)復(fù)2例，續(xù)滴NS250 ml+胺碘酮0.3 23例，NS250 ml+胺碘酮0.45 3例，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)總劑量均不超過0.45 g。轉(zhuǎn)復(fù)立即停藥。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療過程均持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)復(fù)立即停藥，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間以靜注開始至PSVT終止時(shí)間，心律平60 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為有效，胺碘酮90 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，記量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心律平和胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率分別是100%(36/36)和89.3%(25/28)，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間分別是(12.6±6.7)min和(29.5±11.3)min，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

心律平是Ⅰc類抗心律失常藥，減慢傳導(dǎo)，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯氏纖維傳導(dǎo)及心肌的自發(fā)興奮性，抑制心房心室肌，抑制旁路傳導(dǎo)［1］。靜脈用藥見效快，療效好，是治療PSVT的常用藥。高濃度時(shí)產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，大劑量時(shí)抑制左室功能，射血分?jǐn)?shù)超過40%患者對(duì)負(fù)性肌力作用能很好耐受，但左室功能不全和充血性心力衰竭者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可能變得更差［2］，且可能增加 AMI后患者病死率［3］，因此在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不全、AMI患者應(yīng)避免使用。

胺碘酮是Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，有多通道抑制作用，能減慢傳導(dǎo)，消除折返激動(dòng)，抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，降低心率。靜注約10 min起效［3］，其轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間較長，但可選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周阻力血管，降低心肌耗氧，防止心肌缺血程度加重和范圍擴(kuò)大，使心肌缺血引起的心律失常減少或消失［3］。已被公認(rèn)為十分有效和副作用最少的一線抗快速性心律失常藥，在治療快速性室性心律失常中備受推崇已成為首選。在PSVT中雖非首選用藥，但靜注可有效終止PSVT、明顯降低心室率。本資料中，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)有效率89.3%，未轉(zhuǎn)復(fù)的3例心率有明顯下降40～50次。由于負(fù)性肌力作用微弱，不抑制左室功能，且擴(kuò)張冠脈作用明顯，無致命性心律失常副作用，對(duì)心功能不全、心肌缺血患者，胺碘酮較其他抗心律失常藥更安全有效［4］。本資料顯示:①心律平和胺碘酮靜脈用藥治療PSVT均療效好，治療劑量小，副作用少，安全性好。全程心電血壓監(jiān)護(hù)均未發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、低血壓等;②胺碘酮在AMI、心絞痛及高齡(102歲)患者中療效好，未出現(xiàn)明顯副作用;③轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間:心律平組明顯短于胺碘酮組;④二組藥轉(zhuǎn)復(fù)有效率較報(bào)道的間歇給藥方式高，可能與靜脈連續(xù)給藥保持穩(wěn)定有效的血藥濃度有關(guān);⑤藥物劑量過大，注射速度過快，可導(dǎo)致血藥濃度過高［3］，易誘發(fā)不良反應(yīng)。本資料中二藥治療劑量小，靜注速度適當(dāng)，均未出現(xiàn)明顯副作用;⑥二藥治療劑量均存在個(gè)體差異，靜脈使用應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)來確定用量。因此筆者認(rèn)為:(1)在持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)下，二藥適當(dāng)?shù)膭┝亢妥⑸渌俣瓤蓽p少不良反應(yīng)，而連續(xù)給藥可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率。(2)心律平注射液治療PSVT有見效快的優(yōu)點(diǎn)，心功能正常者對(duì)其耐受性好，在無器質(zhì)性心臟病或心功能正常的輕癥器質(zhì)性心臟病患者中，突顯其見效快的特點(diǎn)，可優(yōu)先選用，但嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不全或AMI患者避免使用。而胺碘酮是伴有器質(zhì)性心臟病的心律失常的安全有效藥物，特別是合并心功能受損、心肌缺血、心肌病患者，或高齡存在潛在竇房結(jié)房室結(jié)功能低下，及寬QRS心動(dòng)過速急診一時(shí)難以鑒別診斷時(shí)，選擇胺碘酮彰顯其較其他抗心律失常藥更安全有效的優(yōu)點(diǎn)。但有甲狀腺疾病或Q-T間期延長病史者避免使用。

［1］張七一，宋文宣，曲彥 .心血管病合理用藥.人民衛(wèi)生出版社，2004:252.

［2］(美)布朗(Eugene Braunwald)，陳灝珠.心臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005，5:555-556.

［3］鄭智，李樹生.實(shí)用心臟急診學(xué)科學(xué)技術(shù)出版社，2003，1:656-672.

［4］李庚山.胺碘酮臨床應(yīng)用的歷史與現(xiàn)狀.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(5):3-6.