張紅艷 吳緒偉 肖誼 黃云昆 李婭

由于抗菌藥物的大量使用和細(xì)菌變異，致病性耐藥菌株越來(lái)越多，感染菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性成為研究控制感染的一個(gè)重大課題，連續(xù)性的藥敏監(jiān)測(cè)可為臨床用藥提供更好的指導(dǎo)。感染病原菌中，革蘭陰性菌占據(jù)重要地位，是臨床常見(jiàn)的病原菌和院內(nèi)感染菌，其耐藥性發(fā)生變遷并呈嚴(yán)重多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。為了解我院臨床分離革蘭陰性菌的分布及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，我們對(duì)2004年1月至2007年12月我院臨床分離的革蘭陰性菌進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 昆明市延安醫(yī)院2004年1月至2007年12月門診及住院患者臨床標(biāo)本中分離的革蘭陰性菌共2612株。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，同一患者多次同一細(xì)菌按一株計(jì)算。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用API鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法(K-B法)，結(jié)果按NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 質(zhì)控菌株 采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯桿菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC27853。以標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603分別作為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陰性和陽(yáng)性對(duì)照菌。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用世界衛(wèi)生組織WHONET-5軟件分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 分離革蘭陰性菌中居前五位的常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌(32.81%)、銅綠假單胞菌(17.38%)、克雷伯菌屬(12.28%)、嗜麥芽窄食單胞菌(6.89%)和枸櫞酸桿菌(6.01%)。大腸埃希菌和銅綠假單胞菌占分離革蘭陰性菌的一半多(50.19%)，大腸埃希菌分離率每年均居第1位，并呈逐年增加趨勢(shì);銅綠假單胞菌僅在2006稍次于克雷伯菌屬而居第3位，其余年份均居第2位。腸桿菌屬和非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌感染中占據(jù)著首要地位(見(jiàn)表1)。

表1 2004～2007年我院臨床分離革蘭陰性菌的分布

表2 2004～2007年我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬的分離

表3 產(chǎn)ESBLs菌與陰性ESBLs菌耐藥率比較

表4 革蘭陰性菌對(duì)各類抗菌藥物物的耐藥性

2.2 產(chǎn)ESBLs檢出情況 四年間，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為59.28%、48.21%。ESBLs菌總檢出率為56.16%。ESBLs檢出率呈逐年上升趨勢(shì)(詳見(jiàn)表2)。

2.3 產(chǎn)ESBLs菌與陰性ESBLs菌耐藥率比較見(jiàn)表3。

2.4 其他革蘭陰性菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥性見(jiàn)表4。

3 討論

從2004年1月至2007年12月我院臨床標(biāo)本共分離的革蘭陰性菌分布情況看，腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌是臨床分離的主要革蘭陰性桿菌，腸桿菌科細(xì)菌又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主;非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。腸桿菌科細(xì)菌的分離率高于非發(fā)酵菌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。但我院分離傷寒沙門氏菌屬比例升高，居革蘭陰性菌的第七位，與本地區(qū)連續(xù)細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)道一致［1］，表明傷寒菌在本地區(qū)仍有散在流行，在病原菌感染的診斷中不容忽視，應(yīng)加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理和預(yù)防工作。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的最重要的一類β-內(nèi)酰胺酶，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。自1983年最先在德國(guó)發(fā)現(xiàn)一株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs后，世界各國(guó)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs菌株，檢出率逐年增多。ESBLs是一種質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，能賦予細(xì)菌水解頭孢菌素類、單酰胺類抗菌藥物以及青霉素類藥物，在體外試驗(yàn)中可使第3代頭孢菌素和氨曲南的抑菌環(huán)縮小，加入酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦等可使其抑菌環(huán)擴(kuò)大，臨床對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，但對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感［2］。本研究也顯示ESBLs陽(yáng)性菌僅對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳?xì)涿赶╊愃幬锩舾?，?duì)頭霉素類的頭孢西丁和氨基糖甙類的丁胺卡那較敏感，對(duì)青霉素類藥物、頭孢類包括頭孢四代頭孢吡肟的耐藥率高達(dá)100%;但克雷伯對(duì)酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率也已達(dá)到15.08%和13.3%，ESBLs陰性菌除大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢唑啉、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率較高，克雷伯菌屬對(duì)青霉素、頭孢唑啉耐藥明顯外，對(duì)其他類藥物均較敏感。產(chǎn)ESBLs菌可以通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥ESBLs陽(yáng)性菌基因在細(xì)菌間擴(kuò)散，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院交叉感染，我院四年間，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為59.28%、48.21%，ESBLs菌總檢出率為56.16%，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道［3，4］，ESBLs檢出率呈逐年上升趨勢(shì)與報(bào)道一致。提示我院應(yīng)該加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)和抗菌藥物的合理應(yīng)用，控制耐藥菌的產(chǎn)生和擴(kuò)散。

革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南敏感率最高，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南敏感率100%，但對(duì)非發(fā)酵菌除對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感外余都有較高的耐藥性，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率達(dá)100%，對(duì)綠假單胞菌耐藥率為20.92%，這與李蘇利等［5］報(bào)道稍有差異，與嚴(yán)碧瓊等報(bào)道相接近［6］。對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的高耐藥性，主要是該菌可產(chǎn)生一種染色體介導(dǎo)的金屬β-內(nèi)酰胺酶，可水解碳青酶烯類抗菌藥物而對(duì)其呈現(xiàn)天然耐藥。碳青霉烯類藥物產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是次要耐藥機(jī)制，外膜通道的缺失是其主要耐藥機(jī)制，而外膜通道的缺失在非發(fā)酵菌中尤為突出有關(guān);有報(bào)道，用過(guò)亞胺培南抗菌藥物物治療的患者，產(chǎn)生耐藥的概率是未使用過(guò)的24倍［7］，此外，抗菌藥物應(yīng)用產(chǎn)生的選擇性壓力，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升的重要因素，細(xì)菌耐藥率增高與抗菌素使用密度呈正相關(guān)［8］，碳青霉烯類用藥密度的演變導(dǎo)致細(xì)菌(銅綠假單胞菌)耐藥性的變異正體現(xiàn)了這一結(jié)論［9］，高密度用藥會(huì)產(chǎn)生快速耐藥。目前藥敏試驗(yàn)顯示亞胺培南有較強(qiáng)的抗藥原性，臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制亞胺培南的使用，規(guī)范用藥，合理用藥，控制用藥，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

革蘭陰性菌對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥率。青霉素中抗革蘭陰性菌較優(yōu)的氨芐西林除了對(duì)傷寒沙門氏菌還保留較好的敏感性外(耐藥率4.8%)，對(duì)其他革蘭陰性菌的耐藥率最低達(dá)57.8%;在部分合成青霉素類中抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)、對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌作用的哌拉西林，在本次研究中，對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率達(dá)29.7%，而對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率則達(dá)52.06%和80.73%。單純頭孢類抗菌藥物則除傷寒沙門氏菌外對(duì)大部分革蘭陰性菌均表現(xiàn)出較高的耐藥性，一代頭孢菌素頭孢唑啉對(duì)變形桿菌耐藥率為最低也達(dá)36.15%，二代頭孢菌素頭孢呋辛對(duì)流感嗜血桿菌較敏感，耐藥率為6.73%，而對(duì)腸桿菌等陰性菌耐藥率高于32%。頭孢三、四代抗菌藥物對(duì)主要非發(fā)酵菌的耐藥均較高，其中對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率為最低也達(dá)19.25%，頭孢他啶則對(duì)沙雷菌屬和變形桿菌屬敏感;頭孢吡肟則對(duì)革蘭陰性桿菌屬細(xì)菌保持較好的活性。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑和碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)大部分革蘭陰性菌保持較好的敏感性，但對(duì)銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌敏感性減低，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別達(dá)29.58%和51.65%。廣譜β-內(nèi)酰胺酶是革蘭陰性菌產(chǎn)生最普遍的酶，也是其對(duì)此類藥物耐藥的普遍機(jī)制，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)大部分革蘭陰性菌保持較好的敏感性正體現(xiàn)了這一機(jī)制。同時(shí)，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在臨床上使用最多，其高密度使用帶來(lái)了細(xì)菌高耐藥的發(fā)生。

氨基糖甙類藥物中，丁胺卡那對(duì)變形桿菌、腸桿菌和枸櫞酸桿菌較敏感外，余均有較高的耐藥性。氨基糖苷類鈍化酶是革蘭陰性菌對(duì)此類藥物產(chǎn)生耐藥的最重要原因，此外整合子在細(xì)菌的多重耐藥尤其是對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥中也起著重要作用［10］;喹諾酮類藥物對(duì)大部分革蘭陰性菌和嗜麥芽窄食單胞菌保持較好的活性，這可能與此類抗菌藥物應(yīng)用相對(duì)較少有關(guān)。研究顯示［11］，革蘭陰性菌對(duì)氨基糖甙類和喹諾酮類藥物的耐藥性也與這些藥物的使用量密切相關(guān)。

本研究表明，革蘭陰性菌對(duì)大部分抗菌藥物有耐藥性，存在多重耐藥和交叉耐藥，產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌比例逐年增多，抗感染治療依然成為新世紀(jì)的嚴(yán)峻問(wèn)題，耐藥基因在細(xì)菌間的水平傳播是細(xì)菌獲得耐藥性的重要機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物物使用的管理，建立耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的傳播，提倡抗菌藥物的循環(huán)使用，以減緩細(xì)菌耐藥的步伐，達(dá)到有效控制感染。同時(shí)，有創(chuàng)檢查要做好消毒和監(jiān)管工作，減少醫(yī)源性病原菌的感染和帶來(lái)的耐藥加重。

［1］楊利榮，單斌，王雪娟，等.昆明地區(qū)革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)5年監(jiān)測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4(4):298-302.

［2］馬莉，張桂華，戚鳳.革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(11):45-47.

［3］曾賤高，劉利輝，張華，等.1055株革蘭陰性桿菌菌種分布及耐藥性分析.中國(guó)感染控制雜志，2006，5(1):62-64

［4］施保華，楮娜麗，孫胤，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌在醫(yī)院內(nèi)的分布及對(duì)抗菌藥物物耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(7):814-816.

［5］李蘇利，華川，李楊.臨床分離主要病原菌菌群分布及耐藥分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(25):95-96.

［6］嚴(yán)碧瓊，高英鴻，馮漢斌，等.321株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性報(bào)道.中華醫(yī)院感染雜志，2008，18(1):97-98.

［7］林昌鋒，邢貽雄，陳如壽.綜合性醫(yī)院病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染雜志，2009，19(3):335-337.

［8］Magee JT，Pritchard L，F(xiàn)itzgerald k，et al.Antibiotic prescribing and antibiotic in community practice:retrospective，1996-1998.Br Med J，1999，19:1231-1232.

［9］殷秀貞，姜思通，辛?xí)袁|.β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物用藥密度與革蘭陰性菌耐藥性變異.中國(guó)藥師，2007，10(9):892-894.

［10］姚芬，黃源春，陳淑貞，等.臨床分離革蘭陰性菌整合子研究.中國(guó)抗菌藥物雜志，2009，34(5):313-315.

［11］張麗華，于慶萍，孟昭彥，等.革蘭陰性菌的耐藥性與抗菌藥物物使用量的相關(guān)性分析.中國(guó)抗菌藥物雜志，2006，31(3):1-2.