勞巧儀 楊水根 黃宜發(fā)

近年來，新型的長效局麻藥如耐樂品(羅哌卡因)由于具有心臟毒性小和感覺與運動分離的特點而被廣泛應用于臨床，但在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時由于所用的劑量很小，是否存在優(yōu)勢并不明確。目前，用于下肢手術的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯報道不多，尤其用于剖宮產(chǎn)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯報道更少。本研究旨在探討其在剖宮產(chǎn)手術中的臨床特點，為該手術篩選更為理想的局麻藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將年齡20～35歲，ASAⅠⅡ級擇期行剖宮產(chǎn)患者120例，采用隨機雙盲法分成二組，即耐樂品組(R組)和布比卡因組(B組)，每組60例。進入手術室前30 min均常規(guī)肌內(nèi)注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg。

1.2 局麻藥配置 二種藥物均采用等比重配方，R組:0.75%羅哌卡因1.8 ml+腦脊液0.7 ml，B組:0.75%布比卡因1.8 ml+腦脊液0.7 ml。

1.3 臨床操作 進入手術室后面罩給氧2～3 L/min，開通靜脈輸液通道，用乳酸林格液10 ml/kg快速擴容，20 min內(nèi)完成。取左側臥位，用專用注射器抽取局麻藥1.8 ml，選擇L3～4間隙穿刺，先用16 G Tuohy針穿刺，進入硬膜外腔后置入25 G蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，緩慢抽取腦脊液0.7 ml并配置局麻藥共2.5 ml緩慢注入(約15 s)，而后將硬膜外導管向上置入3～4 cm。固定后取仰臥位并搖手術床使身體保持輕度左斜位，監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧濃度和心率，1次/2 min，胎兒娩出后改為1次/5 min直至產(chǎn)后2 h。若出現(xiàn)收縮壓＜90 mm Hg或＜基礎值25%為低血壓，靜注麻黃堿5～15 mg，心率＜50次/min，則靜注阿托品0.2～0.5 mg。

1.4 監(jiān)測指標 用乙醇棉簽法測試感覺平面及改良Bromage法評定運動阻滯程度。給藥5 min內(nèi)每分鐘測定1次，以后每5 min測定1次直到手術開始，觀察感覺阻滯起效時間(給藥后患者出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)熱等感覺的時間)、運動阻滯起效時間(下肢無法直腿抬高的時間)、最高阻滯平面(完全無涼覺的平面)、最大阻滯的時間(達最高阻滯平面的時間)、最大運動阻滯程度(最高的Bromage分值)、最大運動阻滯時間(達最大運動阻滯時間)、運動恢復的時間(下肢恢復直腿抬高的時間)，由手術醫(yī)生評定術中肌松的程度，采用VAS評分法由患者對鎮(zhèn)痛情況進行評定，觀察患者用藥后的不良反應。若VAS在5分以上或患者有要求，則硬膜外分次追加1.5%利多卡因8～15 ml。

2 結果

2.1 二組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級和手術時間一律采用A、B法，即前一個用羅哌卡因，第二個用布比卡因。如此循環(huán)，保證隨機性。

2.2 感覺和運動阻滯及硬膜外用藥情況見表1。在感覺阻滯起效時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在恢復時間和最大阻滯時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在最高麻醉平面上，布比卡因＞羅哌卡因;在運動阻滯起效時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在最大運動阻滯時間和恢復時間上，布比卡因＞羅哌卡因;在鎮(zhèn)痛效果及肌松上，布比卡因＞羅哌卡因。腹肌松軟評定標準:①優(yōu):腹肌松軟，患者安靜;②良:腹肌較松軟，有輕微牽拉痛;③差:腹肌緊，牽拉反應嚴重。表2示:羅哌卡因和布比卡因兩者的肌松都為滿意，依次是布比卡因＞羅哌卡因，肌松效果好于羅哌卡因(P＜0.05)

表1 二組患者感覺、運動阻滯及硬膜外用藥情況

表2 R、B二組肌松的比較

表3 R、B組患者的不良反應比較

2.3 不良反應見表3。二組均有不同程度的血壓下降，依次是布比卡因其中布比卡因＞羅哌卡因，低血壓的發(fā)生率明顯高于羅哌卡因(P＜0.05)。

3 討論

目前剖宮產(chǎn)手術比較常用的麻醉方法是蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉，常用的麻醉藥物有布比卡因和丁卡因。隨著新型酰胺類局麻藥在臨床的廣泛應用，羅哌卡因也逐漸應用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但用于剖宮產(chǎn)的報道并不多，其效能及安全性尚在探索階段。布比卡因的最大不足是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，特別是對心臟產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的抑制作用，但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的用量小，很少產(chǎn)生上述的不良反應［1，2］。羅哌卡因是布比卡因的左旋異構體，不含具有毒性作用的R(+)型鏡像體，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均明顯低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常［3］。本研究通過對等比重羅哌卡因和布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的對比觀察，顯示布比卡因的鎮(zhèn)痛起效最快，其次是羅哌卡因;羅哌卡因擴散速度地布比卡因慢，最高阻滯平面低;肌松布比卡因強于羅哌卡因;運動阻滯持續(xù)時間布比卡因長于羅哌卡因。不良反應如低血壓和惡心、嘔吐的發(fā)生率以布比卡因組遠遠高于羅哌卡因。低血壓主要和麻醉平面有關，快速擴容并使用麻黃素多可改善，另一個重要原因是仰臥位子宮壓迫下腔靜脈影響血液回流，特別是在麻醉起效后更為明顯。惡心、嘔吐與低血壓直接相關。羅哌卡因組低血壓發(fā)生率低可能與其感覺-運動分離的特點及起效慢有利于機體代償有關。羅哌卡因的作用強度不如布比卡因，可能與羅哌卡因的劑量偏小有關。Gautier認為，羅哌卡因和布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔后，其效能是不等價的，剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，羅哌卡因的最低有效劑量為12 mg［4］。研究結果表明，長效局麻藥在效能上是有等級差別的。羅哌卡因與布比卡因同樣具有起效快阻滯完善的特點，但血流動力學更加穩(wěn)定，是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯行剖宮產(chǎn)的較為理想的局麻藥。

［1］McDonald S B，Liu S S，Kopacz D L，et al.A comparison to Bupivacaine in volunteers:Hyperbaric spinal ropivacaine.Anesthesiology，1999，60:971-977.

［2］Alley E P，Kopacz D J，McDonald S B，et al.A comparison to racemic bupivacaine mixture:Hyperbaric spinal levobupivacaine.Anesth Analg，2002，94:188-193.

［3］Huang Y F，Pyror M E，Mather L E，et al.Cardiaovascular and centeral nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anesth Analg，1998，86(4):797.

［4］Gautier P M，De Kock，L.Huberty，et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine，levobupivacaine and bupivacaine for Caesarean section:Hyperbaric spinal bupivacaine.BJA，2003，91:684-689.