郭淑英

在我國，高血壓的發(fā)病率正逐年上升，而且有年輕化的趨向，因此，防治高血壓已成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要任務(wù)、人們關(guān)注的社會問題。隨著對抗高血壓藥物的不斷深入研究、開發(fā)，現(xiàn)在可供臨床應(yīng)用的藥物品種已達100多種。所以，如何合理選擇應(yīng)用抗高血壓藥物，使患者實現(xiàn)穩(wěn)定降壓，減少心血管疾病及其并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量，這無疑是一個值得醫(yī)藥工作者關(guān)注和研究的課題。本文對我院2008年第一季度門診處方中口服抗高血壓藥物的使用情況進行調(diào)查研究，通過對用藥品種、用藥頻度、聯(lián)合用藥方案等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，論證高血壓用藥的合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2008年第一季度門診抗高血壓處方600張。其中包括原發(fā)性高血壓處方418張，因冠心病、糖尿病并發(fā)的高血壓(即繼發(fā)性高血壓)處方182張。分別對用藥品種、用藥頻度、聯(lián)合用藥方案等進行調(diào)查研究，所得數(shù)據(jù)列于表1-4。

1.2 統(tǒng)計方法

1.2.1 根據(jù)藥物藥理作用不同，參考《中國高血壓防治指南》將抗高血壓藥物分為7大類，加上降壓中成藥共8大類，如下:利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(沙坦類)、α-受體阻滯劑、復(fù)方降壓藥、中成藥。(本文主要對前5類進行統(tǒng)計分析)。

1.2.2 參照《新編藥物學(xué)》(第15版)和《中國藥典》(2000年版)二部《臨床用藥須知》，采用藥物主要適應(yīng)證劑量、本院臨床用藥習(xí)慣并結(jié)合新藥的藥品說明書，確定各藥的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD值)。DDD是指藥物達到主要治療目的用于成人的平均日劑量。

DDD數(shù)(DDDs)=用藥總量/DDD，可視為日數(shù)(用藥人次)。DDDs越大，該藥用藥傾向越大。藥物利用指數(shù)(DUI):DUI=DDDs/總用藥天數(shù)，DUI≤1 為用藥合理［1］。

表1 不同年齡組成患者性別、例數(shù)及所占百分比

表2 各類抗高血壓藥的使用頻次

2 結(jié)果與分析

2.1 600張門診處方中患者性別年齡的統(tǒng)計(詳見表1)

2.2 各類口服抗高血壓藥物的使用頻數(shù) 抽取的600張?zhí)幏街?，抗高血壓藥物的種類主要有鈣拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其使用頻次及處方頻率詳見表2。

由表2可以看出，鈣拮抗劑類藥物的品種及使用頻次均處于第1位，是治療高血壓的第一線藥物之首。2000年WHO/ISH推薦的五類一線降壓藥物［利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(沙坦類)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)］處方使用頻率均較高。

近年來，發(fā)現(xiàn)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類抗高血壓藥物出現(xiàn)咳嗽的不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已較以前少用該類藥物。而新一代的抗高血壓藥血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的療效已受到相當(dāng)多醫(yī)患者普遍的認(rèn)同，且于1999年被WHO/ISH推薦為抗高血壓的常用藥［2］。

2.3 口服抗高血壓藥物單品種的用藥情況 600張高血壓處方中，口服抗高血壓藥物單品種用藥頻度(DDDs)前10位的藥物對應(yīng)的DDD值、用藥總量、用藥天數(shù)及DUI統(tǒng)計詳見表3。

表3 應(yīng)用頻度排前10位的藥物的DDD值、用藥總量及DUI統(tǒng)計

由表3可以看出，抗高血壓藥用藥頻度排序中，排名前10位的藥物中，大多數(shù)是中長效的緩控釋制劑。這是由于與心血管疾病猝死的機率有關(guān)。目前認(rèn)為，心血管猝死的發(fā)生率主要在于凌晨，用短效制劑，由于藥品半衰期的關(guān)系，使得血藥濃度在凌晨最低，易發(fā)生心腦血管事件，而長效制劑克服了這個缺點，使用方便。

排名前3位的藥物分別是拜新同(鈣拮抗劑)、倍他樂克(β-受體阻滯劑)、氫氯噻嗪(利尿劑)。拜新同(硝苯地平控釋片)為鈣拮抗劑，其血藥濃度時間曲線平緩長久，每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10 ng/ml)以上時間達12 h，也就是說作用持久穩(wěn)定，服藥方便，因而受到醫(yī)患者的普遍認(rèn)同，這是DDDs排序第1的主要原因。倍他樂克對高血壓、冠心病等原因引起的快速性心律失常非常有效，其應(yīng)用頻度大。噻嗪類利尿劑降壓作用溫和、確切、持久，不易產(chǎn)生耐藥性，適合老年人應(yīng)用;還有這類藥兼有利尿、利水作用，對于老年單純收縮期高血壓并伴有處理水鈉能力降低的患者尤為適用;同時噻嗪類藥物能與多種藥物合用以減輕其他藥物引起的水鈉潴留，增加它們的降壓效果［3］。

根據(jù)WHO對DUI的標(biāo)準(zhǔn)，判斷藥物使用的合理性。在統(tǒng)計的10種降壓藥里，有6種藥品的DUI≤1，有3種藥品的DUI略＞1，說明抗高血壓藥物使用稍欠合理。部分醫(yī)生可能對洛汀新、絡(luò)活喜、心得安用法不準(zhǔn)，或是用量太大或是用藥時間較短造成使用不合理［4］。而氫氯噻嗪、倍他樂克、安體舒通、DUI之所以有些偏低，主要是由抗高血壓藥物的合并應(yīng)用所致。

2.4 藥物聯(lián)合用藥情況 用藥方法及用藥方案詳見表4。

表4 單一用藥和聯(lián)合用藥統(tǒng)計

由表4可以看出，抗高血壓藥的用藥方案主要是以小劑量二聯(lián)為主，其次是單一及三聯(lián)用藥。單一用藥主要是鈣拮抗劑，它不僅是抗高血壓的一線藥物，而且是治療糖尿病合并高血壓的首選藥物，療效肯定。三聯(lián)用藥大多在二聯(lián)基礎(chǔ)上加用利尿劑。而且在臨床治療中更多的采用了聯(lián)合用藥，能更有效協(xié)同降壓，可以防止與逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，進一步減少心血管疾病的死亡率?？傮w看來，本院的聯(lián)合用藥方案基本符合《中國高血壓防治指南》推薦的聯(lián)合用藥原則。其中，利尿劑可以與β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用以提高療效，與ACEI或ARB藥物合用可使療效增加并可對抗ACEI及ARB引起高血鉀;鈣拮抗劑在與β-受體阻滯劑合用時有引起低血壓、心動過緩、疲勞和呼吸困難的危險，使用時均需要調(diào)整劑量以保證安全。

抗高血壓藥物種類繁多，但大量資料表明單一藥物治療高血壓有效率僅為50%左右，如果并用兩種或兩種以上藥物時，則有效率可提高到70%以上［5］，說明藥物相互作用在治療高血壓中的重要性。

聯(lián)合用藥可以采用最小的有效劑量，以獲得盡可能大的療效而使不良反應(yīng)減至最小?！吨袊哐獕悍乐沃改稀吠扑]的聯(lián)合用藥方案主要為ACEI或ARB與利尿劑、鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI與鈣拮抗劑、利尿劑與β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑。

鈣拮抗劑、β-受體阻滯藥、ACEI之間合用，多數(shù)可使降血壓作用加強，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量［6］。其中，萘替洛爾與硝苯地平合用，降血壓效果加強，但要警惕血壓過低和心力衰竭。鈣拮抗劑(硝苯地平、地爾硫卓)與β-受體阻滯藥(美托洛爾、阿替洛爾)聯(lián)用，可發(fā)生累加協(xié)同的治療和毒性作用。美托洛爾、阿替洛爾與維拉帕米合用，可致心衰及傳導(dǎo)異常。維拉帕米與其他降血壓藥合用有協(xié)同作用，應(yīng)調(diào)整劑量。但有些降血壓藥合用能使降血壓作用削弱，應(yīng)引起注意。利尿藥作為基礎(chǔ)降血壓藥與各類降血壓藥配合使用，起到減少降血壓藥的劑量和增強降血壓藥效果，減輕不良反應(yīng)，利尿消腫以消除某些降血壓藥的副作用。但β-受體阻滯藥與噻嗪類藥合用，可引起血漿中LDL(低密度脂蛋白)、TG(甘油三酯)、TC(膽固醇)升高等不良反應(yīng)。合并痛風(fēng)的患者，不宜使用利尿劑，以免引發(fā)痛風(fēng)。合并腎功能損害者，不宜選用噻嗪類、胍乙啶。噻嗪類利尿藥與銀杏制劑合并使用，可引起血壓升高，機制尚不詳。保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯)與ACEI(卡托普利、依那普利、福辛普利)合用時，更易導(dǎo)致鉀濃度升高，引發(fā)高血鉀癥，引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯，心律不齊，甚至有心臟停跳的危險。如若應(yīng)用要注意監(jiān)測血鉀濃度。利尿降壓藥吲噠帕胺、氫氯噻嗪與ACEI聯(lián)用，較單獨使用更易導(dǎo)致腎衰。

3 討論

3.1 西藥用藥處方情況分析 抗高血壓藥在臨床常用的品種很多，從表2可見，鈣拮抗劑的處方數(shù)和應(yīng)用頻率最高，占59.67%;β-受體阻滯劑占45.67;利尿劑占44.33%。

3.1.1 鈣離子拮抗劑 本院鈣離子拮抗劑二氫吡啶類主要有:①硝苯地平(心痛定);②硝苯地平控釋片(拜新同);③尼群地平;④氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真、施慧達);⑤尼莫地平;⑥非洛地平;非二氫吡啶類有:①維拉帕米;②地爾硫卓。鈣拮抗劑的處方數(shù)和應(yīng)用頻率最高，其中以硝苯地平在處方量中占較大比重。由于其在降壓過程中不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，而且對血脂、血糖等代謝無不良影響，是高血壓合并糖尿病的首選藥物，其應(yīng)用人次最多。

硝苯地平大多數(shù)是服用短效制劑，其控釋片拜新同等已在臨床普遍應(yīng)用。人們對硝苯地平可加重心血管事件爭議較大，但WHO及我國仍把它作為國家基本藥物。它的價格較低，占有一定的優(yōu)勢。有關(guān)鈣拮抗劑的安全性還無定論，但最近我國的高血壓指南中建議，對于治療高血壓優(yōu)先選擇應(yīng)用長效鈣拮抗劑，慎用硝苯地平普通片劑。預(yù)測，今后硝苯地平普通片的應(yīng)用頻度將會有所下降，其位置會逐漸被長效鈣拮抗劑所代替。其長效制劑如非洛地平緩釋片增加了患者的依從性，且能平穩(wěn)控制血壓，尤其適用于患冠心病的老年患者，第三代的氨氯地平具有高度血管選擇性和良好的藥動學(xué)參數(shù)，作用持久穩(wěn)定，不良反應(yīng)較第一、二代少，其應(yīng)用頻度也相對較高。

3.1.2 β-受體阻滯劑 本院β-受體阻滯劑主要為普萘洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克、立君寧)、比索洛爾和特拉唑嗪，其中美托洛爾(倍他樂克)頻度最高。

β-受體阻滯劑也被公認(rèn)為是能降低高血壓患者心血管事件和死亡率的藥物。普萘洛爾(心得安)與美托洛爾(倍他樂克)為輕、中度高血壓的一線治療藥物，不易引起體位性低血壓，應(yīng)用人次較多，合并用藥也較多?？梢阅孓D(zhuǎn)左心室肥厚，對心臟具有保護作用，是高血壓合并心臟病的首選藥之一。對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。

3.1.3 利尿劑 本院利尿劑主要有:①噻嗪類:雙氫克尿噻(氫氯噻嗪);②新型利尿藥:吲達帕胺;③袢利尿劑:速尿(呋噻米);④保鉀利尿劑:安體舒通(螺內(nèi)酯)。

從表2可見，利尿劑穩(wěn)居第三位。雙氫克尿噻(氫氯噻嗪)與吲達帕胺使用頻率最高，由于噻嗪類利尿劑為一理想的降壓藥，服用方便，價格低廉，因此其應(yīng)用面廣。吲達帕胺雖歸屬利尿劑，可用于各種類型的高血壓，尤其是伴有血脂異?；蛱悄虿〉母哐獕?，對老年高血壓較安全，但同時具有鈣拮抗作用，還能降低血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，對糖、脂代謝無不良影響，單獨或聯(lián)合用藥均有良好的降壓效果。該藥對心臟具有保護作用，為一長效理想的降壓藥，使用頻率最高，主要用于老年人高血壓。速尿(呋噻米)由于作用持續(xù)時間短，不適于長期用藥。因此，主要用于高血壓危象時作為輔助治療藥，使用頻率較低。

除吲達帕胺單獨用于降壓外，其余均為合并用藥，在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時應(yīng)用較好，主要用于老年人高血壓。

3.1.4 ACEIACEI本院主要有①卡托普利(開搏通);②依那普利;③苯那普利(洛汀新);④福辛普利(蒙諾);⑤復(fù)方卡托普利。用量最大的ACEI的處方藥是卡托普利(開搏通)，幾乎占ACEI用量40%。ACEI臨床應(yīng)用以第一代卡托普利(開搏通)和第二代苯那普利(洛汀新)等較為普遍，第三代的如賴諾普利等用得較少。除卡托普利和依那普利經(jīng)腎排泄外，多數(shù)經(jīng)肝腎雙通道排泄。ACEI不僅可降低血壓，還可以逆轉(zhuǎn)心室肥厚，能改善心臟功能及腎血流量，且不影響糖代謝，也是糖尿病合并高血壓的首選藥物。

3.1.5 ABR 沙坦類屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，本院主要有纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦鉀(科素亞、海捷亞)、厄貝沙坦(安搏維、伊泰青)、替米沙坦(美卡素)，用于原發(fā)性高血壓，多與其他抗高血壓藥物一起使用，其使用率偏低。

根據(jù)不同患者的具體情況，選用不同的抗高血壓藥物及給藥方案，實現(xiàn)患者用藥個體化階梯治療，是取得最佳療效的基礎(chǔ)。通過了解不同類型抗高血壓藥物的特點，為其更好的應(yīng)用于臨床提供了重要的理論依據(jù)。同時，應(yīng)該注意的是，使用長效的、緩控釋制劑，不僅服用方便，且作用平穩(wěn)持久，可以避免由于血壓波動導(dǎo)致心腦血管發(fā)生意外。因而對高血壓疾病的治療應(yīng)選擇聯(lián)合用藥，合理配伍，各取所長，減少毒副作用，提高藥物的治療作用。

［1］閆素英，杜小春，王育琴.150例住院患者抗高血壓藥物利用分析.中國藥房，2003，14(6):348.

［2］張七一，宋文宣.心血管病合理用藥.人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.

［4］李玉蓮.門診抗高血壓藥物利用研究及處方分析.廣東藥學(xué)，2004，14(5):47-49.

［5］Sica DA.Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension.Drugs，2002，62:443.

［6］林宗全，楊昆林，賀紹剛，等.合理配伍使用抗高血壓藥物.華西醫(yī)學(xué)，2005，20(4):779.