顏曉強(qiáng)

心臟疾病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的疾病，是發(fā)達(dá)國(guó)家的主要疾病和死亡原因。在我國(guó)，冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病也已成為城市人群的主要疾病和死亡原因之一。心肌損傷是指由于炎癥、缺血缺氧等因素導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生水腫等病理改變，進(jìn)而引起一系列心功能異常的病理過(guò)程，是臨床心血管疾病中主要的心臟病理改變。引起心肌損傷的原因很多，主要見(jiàn)于心肌缺血缺氧、病毒感染等。許多心臟疾病在發(fā)病早期，尚無(wú)臨床表現(xiàn)時(shí)就己經(jīng)發(fā)生心肌損傷的病理變化。而且不同程度的心肌損傷，對(duì)心臟疾病的診斷及預(yù)后的判斷有較大影響。心肌損傷標(biāo)志物是指一類(lèi)由于缺血、感染、損傷等原因引起心肌細(xì)胞損傷、膜的通透性增加或細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而出現(xiàn)于血液中、可反映心肌受損情況的生物化學(xué)指標(biāo)。心肌細(xì)胞損傷后，膜的完整性和通透性改變，使細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)逸出，最后在循環(huán)血中被檢測(cè)到。從1954年，Karman等運(yùn)用較為敏感的紙色譜法定量測(cè)定AMI患者血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(AST/GOT)活性，發(fā)現(xiàn)AMI患者血清AST升高，成為AMI的第一個(gè)血清酶標(biāo)志物，至今天的心肌肌鈣蛋白測(cè)定，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們半個(gè)世紀(jì)的研究、發(fā)展和演變，已有心肌酶活性測(cè)定(AST，CK，CKMB，LDH，HBDH)、同工酶電泳、心肌蛋白檢測(cè)等十余種心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。反映心肌缺血損傷的理想生物化學(xué)指標(biāo)應(yīng)具有以下特點(diǎn):①具有高度的心臟特異性;②心肌損傷后迅速增高并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);③檢測(cè)方法簡(jiǎn)便快速;④其應(yīng)用價(jià)值已由臨床所證實(shí)。由于現(xiàn)時(shí)臨床應(yīng)用的各種心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)的方法學(xué)各自存在局限性及影響因素，使得檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)心肌損傷的確定診斷存在干擾，甚至有時(shí)會(huì)得出假性診斷。

1 臨床資料

收集2006年11月至2008年11月湖南省建筑第六工程有限公司建設(shè)醫(yī)院就診的胸前區(qū)疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共40例，男29例，女11例;年齡35～78歲之間，平均55歲。胸痛持續(xù)時(shí)間2 h～3 d，平均23 h。診斷按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組制定的標(biāo)準(zhǔn)，確診AMI 32例(為組1)，男19例，女13例;年齡45～78歲之間，平均58.1歲。非AMI8例(為組2)，男6例，女2例;年齡41～82歲之間，平均55.8歲;正常對(duì)照組經(jīng)體檢確認(rèn)的健康人30例(為組3)，男18例，女12例，年齡28～64歲，平均45歲。無(wú)心、肺、肝和腎等重要器官疾患，肝、腎功能正常。所有標(biāo)本均用分離膠真空管采集靜脈血4 ml，室溫放30 min，3000 r/min，離心5 min分離血清，-20℃保存?zhèn)溆?。進(jìn)行酶活性、心肌蛋白及同工酶電泳檢測(cè)。所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組數(shù)據(jù)所得結(jié)果用±s表示，采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例 AMI患者，血清 cTnI，MMB，MYO含量及 AST，CK，LDH活性明顯增高，與健康對(duì)照有顯著差異(P＜0.05);CK同工酶電泳CK-MB 6%，LDH同工酶電泳LD1，LD2均增高，LD1＞LD2.8例非AMI患者，血清cTnI，MMB，MYO含量明顯增高，AST，CK，LDH活性增高，尤其是CK最為突出，超出對(duì)照組和AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，CK同工酶電泳CK-MB＜6%，LDH同工酶電泳以L(fǎng)D 5升高為主。

表1 血清心肌酶活性測(cè)定結(jié)果

表2 血清cTnI，MMB，MYO，LD1，CK-MB測(cè)定結(jié)果

3 討論

心肌損傷標(biāo)志物對(duì)心肌壞死的診斷和評(píng)估預(yù)后十分重要，對(duì)于臨床上判定心肌損害、盡快作出心臟病變確定診斷有十分重要的價(jià)值。AMA是威脅人類(lèi)生命的主要疾病之一［1］。早期診斷和及時(shí)治療是降低AMI病死率的關(guān)鍵。AMI發(fā)病6 h內(nèi)，經(jīng)過(guò)明確的診斷和適宜的治療，病變的心肌細(xì)胞有可能出現(xiàn)可逆性轉(zhuǎn)變。因此，早期、快速的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢查對(duì)AMI的診斷、治療及預(yù)后具有重要的臨床意義。正常情況下，AST，LDH，CK等酶主要存在心肌、骨骼肌、腦等組織細(xì)胞內(nèi)，血清活性較低，并且維持相在對(duì)穩(wěn)定的水平。當(dāng)發(fā)生AMI同時(shí)，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，促使大量的酶自壞死細(xì)胞釋放入血，血中相應(yīng)酶活性升高。CK-MB主要存在心肌中，一般在AMI發(fā)病4～6 h升高，12～20 h達(dá)到高峰，2～3 d恢復(fù)。由于常用的CK-MB活性測(cè)定采用免疫抑制法，此方法測(cè)定CK-MB活性診斷心肌損傷的理論基礎(chǔ)是將正常時(shí)含量很低的CK-BB忽略不計(jì)、CK-MB又能被完全抑制，此時(shí)測(cè)得的CK活性可以反映CK-MB的水平［2］。當(dāng)有顱腦損傷、巨型CK存在及試劑中抗-M業(yè)單位抗體含量不足等因素存在時(shí)，CK-MB活性測(cè)定會(huì)表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)即需要鑒別、排除心臟以外因素的干擾，作出正確診斷。近年來(lái)應(yīng)用臨床的免疫法MMB測(cè)定，是采用針對(duì)CK-MB分子中的B亞單的單克隆抗體設(shè)計(jì)的免疫法測(cè)定CK-MB質(zhì)量即MMB含量。此種方法可以避免因MM抑制不完全帶來(lái)的干擾，但不能避免CK-BB存在的影響，因此，分析MMB測(cè)定結(jié)果時(shí)應(yīng)鑒別和排除引起CK-BB增高的顱腦損傷等因素。CK-BB的半衰期為3 h，故原發(fā)病去除時(shí)，CK-BB增高導(dǎo)致的MMB假性增高存在時(shí)間較短，有助于鑒別。

當(dāng)心肌受損時(shí)，MYO迅速由細(xì)胞釋放入血，加之腎臟對(duì)MYO清除迅速，故AMI時(shí)能很快由血和尿中測(cè)出MYO值升高。MYO在癥狀出現(xiàn)后1～4 h即為陽(yáng)性，較各種心肌出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間更早，具有高度的敏感性。MYO是目前AMI發(fā)生后最早的可測(cè)定標(biāo)志物［3］。MYO雖然缺乏心肌特異性，但敏感性高，血中半衰期短，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于確診AMI患者有助觀察病程中有無(wú)再梗死發(fā)生及梗死有無(wú)擴(kuò)展;而對(duì)未確診AMI的患者，每隔2 h測(cè)定一次MYO，連續(xù)6 hMYO陰性可以排除AMI診斷。近年來(lái)，隨著實(shí)驗(yàn)室條件的改善，cTnI檢測(cè)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛和普及，并且越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展cTnI含量檢測(cè)。cTnI存在心肌細(xì)胞內(nèi)，其相對(duì)分子質(zhì)量較CK-MB小，心肌損傷后更易釋放入血，血中cTnI的濃度與心肌受損的程度呈正比［4］。因在血中出現(xiàn)時(shí)間早，癥狀出現(xiàn)3～6 h出現(xiàn)陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)5～7 d，可分別在心肌損傷早期和后期用于明確診斷和觀察治療效果及推斷預(yù)后。以往診斷AMI主要靠血清酶學(xué)檢測(cè)，但敏感性和特異性均不夠理想，近年來(lái)心肌結(jié)構(gòu)蛋白的研究迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用臨床，與心肌酶學(xué)相比具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此，有些學(xué)者認(rèn)為血清心肌酶活性檢測(cè)，對(duì)AMI等心肌損傷的意義越來(lái)越小，可以由心肌蛋白等項(xiàng)目取代而不再應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示:AMI發(fā)病初期，測(cè)定cTnI，MMB，MYO有助于早期診斷;對(duì)于臨床癥狀不典型，心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查無(wú)特異性改變，cTnI，MMB，MYO顯著升高的疑似AMI患者，通過(guò)心肌酶活性測(cè)定和CK和LDH同工酶電泳分析，有助于鑒別和排除AMI的診斷。對(duì)明確診斷的心?；颊撸瑒?dòng)態(tài)檢測(cè)心肌酶活性及同工酶電泳分析還可以監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)例如心衰后肝損傷等并發(fā)病的出現(xiàn)，從而否定了部分學(xué)者提出的心肌蛋白檢測(cè)可以完全替代心肌酶在心臟疾病的診斷作用一說(shuō)。AST，CK，LDH，CK及LDH同工酶和肌鈣蛋白產(chǎn)生變化的時(shí)間有差異，聯(lián)合檢測(cè)能起協(xié)同作用，提高AMI早期確診率、減少誤診。

4 結(jié)論

典型AMI病例，根據(jù)cTnI，MMB，MYO可以早期診斷，但動(dòng)態(tài)觀察還需與CK及LDH同工酶電泳聯(lián)合進(jìn)行檢測(cè)。不典型AMI鑒別診斷必須聯(lián)合CK及LDH同工酶電泳進(jìn)行檢測(cè)來(lái)進(jìn)一步明確和排除診斷。典型急性心肌炎可以通過(guò)心肌酶活性檢測(cè)確定診斷?；謴?fù)期或不典型心肌炎，需要結(jié)合cTnI含量測(cè)定及CK和LDH同工酶電泳分析進(jìn)行鑒別診斷。

［1］鄭鳳蓮，霍開(kāi)明.心肌酶譜測(cè)定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎并心臟損害的意義.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(3):239-240.

［2］顧權(quán)，金旭，張立品.cTnI，Mb，CK-MB在急性心肌梗死早期診斷中的價(jià)值.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(7):25-26.

［3］郡盛愷.重視心肌標(biāo)志物在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2003，24(5):249-251.

［4］蘇恩平，張智南，卞智萍，等.急性心肌梗死血清診斷指標(biāo)比較.臨床心血管雜志，2000，2:61-64.