譚明揚 陳衛(wèi)彬 湯小仲

結(jié)腸癌一方面腫瘤生長消耗體內(nèi)營養(yǎng)，另一方面由于不能正常進食及術(shù)前禁食，患者往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，患者出現(xiàn)高分解代謝，機體處于負氮平衡，導(dǎo)致機體組織的大量分解和器官功能的受損［1］。節(jié)氮對維持肌肉組織和維護器官功能至關(guān)重要。圍手術(shù)期的腸外營養(yǎng)支持可以減少創(chuàng)傷患者蛋白質(zhì)的丟失，改善臨床預(yù)后。然而，如何更好地減輕創(chuàng)傷患者的高分解代謝，降低負氮平衡，仍然是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。對圍手術(shù)期患者進行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注脂肪乳或白蛋白是臨床常用的方法。為了比較圍手術(shù)期使用脂肪乳及白蛋白對結(jié)腸癌患者營養(yǎng)的療效，筆者前瞻性地對此作了研究，對結(jié)腸癌圍手術(shù)期接受腸外營養(yǎng)支持的患者，進行了應(yīng)用脂肪乳及白蛋白的隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇本院胃腸外科2006年3月至2007年7月住院的手術(shù)患者62例作為研究對象，其中男33例，女29例，年齡30～75歲。所有患者無重要臟器功能不全，研究期間無其他干擾本研究的藥物治療。所有研究對象按入院順序隨機分成脂肪乳組和白蛋白組，每組31例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類，手術(shù)方式，手術(shù)時間及輸血量方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前7 d至術(shù)后第7天禁食，行TPN支持治療，通過周圍或中心靜脈輸注全營養(yǎng)混合液，等氮等熱卡。氮(N)為0.15 g/(kg·d)，總非蛋白質(zhì)熱量(NPC)由葡萄糖提供為84.6 kJ/(kg·d)，非蛋白質(zhì)熱量與氮比值為134∶1。脂肪乳組術(shù)前7 d至術(shù)后第7天在供給TPN的基礎(chǔ)上，每日輸入中鏈脂肪乳500 ml(華瑞制藥，20%力能250 ml，每日2瓶);白蛋白組在供給TPN的基礎(chǔ)上，同期每日輸注人血白蛋白20 g(蘭州生物制品研究所，20%人血白蛋白50 ml，每日2瓶)。

1.3 檢測指標 ①兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽靜脈血5 ml，檢測其血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。②術(shù)后1～7 d每天收集24 h尿、糞和引流液。應(yīng)用凱氏定氮法測定氮，按氮平衡=入氮量-(尿氮量+糞氮量+引流液氮量)公式進行計算。③記錄并統(tǒng)計兩組患者住院費用及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標 脂肪乳組患者術(shù)后第3天血漿白蛋白水平與術(shù)前相近，術(shù)后第7天 有所升高，均基本在正常范圍內(nèi)。白蛋白組患者術(shù)后第3、7天血漿白蛋白水平略高于術(shù)前。術(shù)前、術(shù)后第3、第7天，血漿白蛋白水平組間無顯著性差異(P＞0.05)術(shù)前、術(shù)后第3、7天，兩組患者血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯降低，組間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 氮平衡 兩組患者術(shù)后第5 d同時恢復(fù)正氮平衡，組間比較每日氮平衡及累積氮平衡均無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及住院費用 兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，無顯著性差異(P＞0.05)，見表3;比較兩組的住院費用，脂肪乳組平均13521.34元，白蛋白組平均19728.46元。脂肪乳組明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標變化(g/L，±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標變化(g/L，±s)

注:與對照組比較△P＞0.05

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表2 兩組患者術(shù)后氮平衡測定結(jié)果(g，±s)

表2 兩組患者術(shù)后氮平衡測定結(jié)果(g，±s)

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(例，%)

3 討論

結(jié)腸癌手術(shù)前后由于暫禁食及術(shù)后初期患者處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速，合成代謝下降。體內(nèi)氮平衡由蛋白質(zhì)的合成率和分解率決定的，手術(shù)創(chuàng)傷越大，蛋白質(zhì)合成率低于分解率的情況越嚴重，所以負氮平衡越顯著［2］。圍手術(shù)期充分營養(yǎng)支持，可使機體能盡快恢復(fù)到正氮平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)觀點認為［3］:在對圍手術(shù)期患者進行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后水腫的發(fā)生，促進傷口愈合;其次白蛋白水解成氨基酸，為機體所利用，發(fā)揮營養(yǎng)作用。受上述觀點影響，目前臨床上術(shù)后應(yīng)用白蛋白制劑相當(dāng)普遍。但由于白蛋白為生物制品，且價格昂貴。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)混合液中的重要組成部分，可以為機體提供能量和必需脂肪酸，起到節(jié)氮的作用，價格相對白蛋白較為低廉。那么脂肪乳能否起到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負氮平衡的作用值得我們探討。

目前對營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法很多，其主要有血漿蛋白測定，氮平衡試驗等方法，血漿蛋白最常用的指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。白蛋白的代謝周期較長，半衰期約20～22 d，而前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期較短，分別為1.9 d、8.8 d，所以術(shù)后短期內(nèi)，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白被認為是營養(yǎng)評價的敏感指標［4］，氮平衡的測定更是衡量一個人體內(nèi)代謝情況的重要指標，是機體是否進入合成代謝階段的重要標志。如果機體處于正氮平衡的狀態(tài)，此時合成代謝大于分解代謝，那就能獲得體質(zhì)量增加，傷口愈合。本組試驗結(jié)果顯示:補充脂肪乳或外源性白蛋白均能提高血漿白蛋白水平，術(shù)前及術(shù)后第30天，第7天血漿白蛋白、血前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平兩組無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后每日氮平衡及累積氮平衡兩組間無顯著差異(P＞0.05)。說明輸注脂肪乳能達到與白蛋白相同的營養(yǎng)效果，可糾正負氮平衡及低蛋白血癥。本組結(jié)果還表明，輸注脂肪乳或白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無相關(guān)性。此外，從臨床統(tǒng)計結(jié)果來看，脂肪乳組患者住院費用明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。目前醫(yī)用白蛋白的來源為獻血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成，當(dāng)前我國血源緊張，所以白蛋白價格昂貴，術(shù)后輸注白蛋白不但加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了社會的負擔(dān)。所以筆者認為，在結(jié)腸癌圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持時，采取脂肪乳治療可取到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負氮平衡的作用，從而達到取得節(jié)省費用的目的。

［1］鮑揚，李國立.梗阻性結(jié)腸癌病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(3):145-147.

［2］Brown RO，Bradley JE，Bekemeyer WB，et al.Effect of album in supp lementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.Crit Care Med，1988，16(12)∶1177.

［3］Fettes SB，Lough M.AN audit of provision of parenteral nutrition in two acute hospitals:team versus non-team.Scott Med J，2000，45(4):121.

［4］蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).科學(xué)技術(shù)與文獻出版社，2000∶184-187.