周兵 陳金華 張玉龍

冠狀動脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病的主要治療方法，而支架內(nèi)再狹窄成為重要的術(shù)后問題，大多數(shù)患者冠脈支架后不愿再進(jìn)行冠脈造影復(fù)查，而多層螺旋CT血管成像(MSCTA)對冠狀動脈的檢查簡便、快捷，且診斷準(zhǔn)確性高，基本無創(chuàng)，是冠狀動脈支架植入術(shù)后復(fù)查的理想檢查手段。本文分析1例典型的冠脈支架后再狹窄患者，探討MSCTA對評價冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄所起的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者男，57歲，反復(fù)胸悶、胸痛20余年，以心前區(qū)壓榨樣不適為主，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，休息及含服速效救心丸后可自行緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，約2～3次/年，一般以勞累或劇烈運(yùn)動為主。發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高3年?；颊哂?個月前局麻下行選擇性冠脈造影+PTCA(球囊擴(kuò)張)+支架置入術(shù)，術(shù)中見:右冠優(yōu)勢型，右冠近中段血管狹窄，程度達(dá)60%，TIMI3級。術(shù)中行右冠狀動脈支架置入術(shù)(3枚)，術(shù)后未再次發(fā)作胸悶、胸痛等癥狀。術(shù)后3個月患者再次出現(xiàn)因勞累后胸痛癥狀，癥狀較以前發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較以前延長，約10 min左右。為進(jìn)一步診治，行CT及導(dǎo)管法冠狀動脈造影。

1.2 冠狀動脈CT血管成像 使用GE公司LightSpeed64排螺旋CT，Ulrich雙管高于注射器，采用心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描及AW 4.2工作站進(jìn)行圖像后處理。

首先鈣化積分平掃用于找出升主動脈根部層面，然后進(jìn)行20 ml對比劑團(tuán)注探測循環(huán)時間(timing bolus)掃描，經(jīng)肘部靜脈以5.0 ml/s流率注射對比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml)20 ml加生理鹽水20 ml延遲5 s后在升主動脈根部層面間隔2 s進(jìn)行多次重復(fù)掃描，以探測對比劑循環(huán)時間。然后用多圖像感興趣區(qū)(MIROI)工具在升主動脈根部測量，得到時間-密度曲線，以此計(jì)算出延遲時間。經(jīng)肘靜脈以5.0 ml/s流率注射對比劑(注射總量為75 ml)外加生理鹽水40 ml(減少上腔靜脈干擾)進(jìn)行冠狀動脈增強(qiáng)掃描。采用回顧性心電門控掃描方式，掃描類型Cardiac Helical，掃描參數(shù):患者仰臥位，掃描范圍氣管隆凸至心臟底部，掃描方向?yàn)轭^足向，管電壓140 kV，管電流420 ～680 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/周，層厚 0.625 mm，視窗20 cm。利用回顧性重建后處理軟件將原始圖像無重疊重建，重建時相選擇40% ～80%(間隔10%)5種，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，重建視窗20 cm，中心通過心臟，標(biāo)準(zhǔn)窗算法。將重建后的整個心臟圖像傳送至AW 4.2后處理工作站，在多個相位窗上對左、右冠狀動脈及其主要分支進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)，篩選出圖象質(zhì)量最佳者用于冠狀動脈造影成像的影像學(xué)評價。

1.3 冠狀動脈DSA 采用GE公司Innova 3100數(shù)字減影血管造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插入6F的冠狀動脈造影導(dǎo)管(Judkins技術(shù))，分別進(jìn)行左、右冠狀動脈造影，采用的對比劑為優(yōu)維顯(370 mgI/ml)。左冠狀動脈造影采用4～6個體位(左、右肩位，頭、肝、足位，蜘蛛位)進(jìn)行造影，右冠狀動脈造影采用2～3個體位(左斜45°，左肩位等)進(jìn)行造影。以6 F的冠狀動脈造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)，采用血管測量軟件分別對左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈及主要分支血管內(nèi)徑進(jìn)行測量，從而得到血管腔狹窄程度。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管法冠狀動脈造影結(jié)果 右冠狀動脈3枚支架內(nèi)對比劑充盈缺損，狹窄程度80% ～90%，如圖1A，B。

2.2 LightSpeed64排螺旋CT冠狀動脈造影結(jié)果 右冠狀動脈3枚支架內(nèi)對比劑充盈不佳，狹窄70% ～80%，如圖2A，B。

3 討論

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)因近幾年發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為一些冠脈病變的首選介入治療措施。支架置入雖有解除狹窄的效果，但支架內(nèi)再狹窄仍然是個問題。經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)的基礎(chǔ)上行支架置入術(shù)是目前臨床較常采用的冠心病治療方法，但部分患者的冠狀動脈支架可出現(xiàn)再狹窄，其主要原因是血管壁受損后內(nèi)膜的過度增殖。因此如何預(yù)防并預(yù)測支架后再狹窄尤為重要。雖然導(dǎo)管法冠狀動脈造影視為評價冠狀動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著多層螺旋CT越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，評價冠狀動脈狹窄乃至冠脈支架后通暢程度，已越來越被臨床所接受。

值得一提的是，一方面64層MSCT空間分辨力高，有較高的靈敏度和極高的特異度，沒有前后的重疊，可以清晰顯示管腔的真實(shí)情況，在顯示支架內(nèi)彌漫的輕度內(nèi)膜增生方面的確優(yōu)于導(dǎo)管法冠脈造影，漏診及誤診率較小。另一方面，冠脈造影多強(qiáng)調(diào)臨床治療意義，及時治療所謂“罪犯”血管，以及時減輕患者的臨床癥狀，所有64層MSCT冠脈成像對于門診隨訪和臨床術(shù)前篩查，以及冠脈支架置入術(shù)的評估，都能起到積極的作用。

總之，導(dǎo)管法冠脈造影和64層MSCT冠脈造影評價冠脈支架再狹窄準(zhǔn)確性都較高，且64層MSCT冠脈造影簡單、微創(chuàng)，是支架術(shù)后隨訪的首選方法之一。

［1］蕭毅，弓靜，田建明，等.64層螺旋CT冠狀動脈造影評價冠狀動脈支架再狹窄.介入放射學(xué)雜志，2007，16(5):312-315.

［2］王利東，楊曉光，劉挨師，等.多層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院報(bào)，2008，30(2):61-64.