黃艷芬

衛(wèi)生部在2000年下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中加強(qiáng)護(hù)理工作的通知》指出:“要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中積極推進(jìn)整體護(hù)理。護(hù)士人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)要根據(jù)整體護(hù)理的要求，按護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際工作量等要素進(jìn)行配置，按需設(shè)崗?！庇纱丝梢娊鉀Q護(hù)理人力資源配備不足的關(guān)鍵在于，按照實(shí)際需求設(shè)定護(hù)理崗位，而按需的核心則是科學(xué)地測(cè)定護(hù)理工作量(也稱護(hù)理工時(shí))。從而改變以往按病床數(shù)直接推算所需護(hù)理人員數(shù)量的做法。在現(xiàn)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制下，護(hù)理人力成本的投入與產(chǎn)出也是醫(yī)院經(jīng)營管理者較為關(guān)心的問題。對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的目的是從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)檢驗(yàn)不同時(shí)期護(hù)理人力的數(shù)量是否在一個(gè)適宜的水平，并預(yù)測(cè)未來護(hù)理人力的需求量，為護(hù)理教育和衛(wèi)生發(fā)展提供依據(jù)，從而合理、有效地利用護(hù)理人力資源并使其發(fā)揮最大效益。理想的護(hù)理人力資源應(yīng)該是處于供需平衡狀態(tài)，既不過剩也不短缺，過剩造成資源浪費(fèi)，短缺則不能滿足衛(wèi)生服務(wù)需求。外科監(jiān)護(hù)病房是為外科手術(shù)后患者提供監(jiān)護(hù)、救治和康復(fù)的特殊護(hù)理單元。其收治的患者病情危重、病情多變，護(hù)理操作項(xiàng)目繁多、監(jiān)護(hù)記錄細(xì)致，護(hù)理的技術(shù)含量高。因而在實(shí)際應(yīng)用中往往造成人力資源總量嚴(yán)重不足，層次結(jié)構(gòu)明顯不合理等現(xiàn)象，與現(xiàn)有的護(hù)理模式不相匹配。目前存在的問題是人員編配不合理，使用效率低下，緊缺與過剩并存。國內(nèi)的研究大部分以護(hù)理工時(shí)測(cè)算為護(hù)理人力利用效率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所研究的對(duì)象多為作者所在醫(yī)院，代表性較差［1］。國外的研究都是著眼于宏觀的人力資源的配置，其結(jié)論適合于決策部門采納［2］。對(duì)護(hù)理人力資源配置研究應(yīng)該從微觀層面著手，對(duì)護(hù)理工時(shí)、護(hù)理項(xiàng)目和護(hù)理效率進(jìn)行分析和評(píng)估，以提高微觀護(hù)理人力資源的利用效率、整體提高護(hù)理人員的素質(zhì)為重心，提出可操作性的人力資源配置方法為目的。

1 研究對(duì)象和方法

對(duì)長沙市區(qū)十家醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)病房240名護(hù)士采用問卷法進(jìn)行了日護(hù)理時(shí)間分布狀況的調(diào)查和一周日護(hù)理時(shí)間分布的調(diào)查，包括護(hù)理操作項(xiàng)目名稱和花費(fèi)時(shí)間等。每位被調(diào)查對(duì)象依照調(diào)查表逐一填寫每日操作項(xiàng)目花費(fèi)的實(shí)際時(shí)間，每人一表，連續(xù)填寫五個(gè)工作日。由于填寫的起始日不同，因此調(diào)查涉及周一到周日7個(gè)工作日。本調(diào)查表為第四版護(hù)理常規(guī)和外科監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理項(xiàng)目，有效統(tǒng)計(jì)護(hù)理項(xiàng)目12大類共105項(xiàng)，其中直接護(hù)理項(xiàng)目67項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目38項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 直接護(hù)理項(xiàng)目分布情況

2.2 間接護(hù)理項(xiàng)目描述性分析

2.3 護(hù)理項(xiàng)目分類研究

表1 67項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)百分比前十位分布(%)

表2 38項(xiàng)間接護(hù)理項(xiàng)目占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)百分比前十位分布(%)

表3 12類護(hù)理項(xiàng)目占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)百分比情況(%)

3 討論

3.1 護(hù)士按職上崗，明晰各級(jí)人員職責(zé) 本次在外科監(jiān)護(hù)病房調(diào)查的護(hù)理項(xiàng)目共計(jì)105項(xiàng)，其中直接護(hù)理項(xiàng)目67項(xiàng)，間接護(hù)理項(xiàng)目38項(xiàng)。根據(jù)調(diào)查的實(shí)際情況按照構(gòu)成比排序，直接護(hù)理工時(shí)占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)比前10位的項(xiàng)目是:床邊交班5.32%、床邊接班4.96%、巡視病房4.75%，輸液巡視4%、整理床鋪2.97%、接手術(shù)后患者2.53%、測(cè)血壓脈搏呼吸2.45%、術(shù)后宣教2.28%，靜脈滴注2.23%、吸痰1.84%，合計(jì)33.33%;間接護(hù)理工時(shí)占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)比前十位的項(xiàng)目是:記特護(hù)5%、算出入量3%、配液體2.78%、查液體2.03%，醫(yī)囑1.76%、查醫(yī)囑1.56%、對(duì)醫(yī)囑1.5%、污物處理1.37%、擺液體1.2%、寫病歷0.98%，合計(jì)21.18%;12類護(hù)理項(xiàng)目分別占總有效護(hù)理工時(shí)結(jié)構(gòu)比前十位的是:基礎(chǔ)護(hù)理24.77%、治療 19.89%、護(hù)理文書 17.25%、生命體征12.88%，氣道護(hù)理 7.24%、排泄護(hù)理 3.9%，健康教育3.62%、其他3.03%、消毒隔離2.85%，維修2.17%、飲食護(hù)理1.95%、繼續(xù)教育0.45%。

從以上分列的構(gòu)成比可以清晰地看到由于整體護(hù)理的開展，護(hù)理人員與患者面對(duì)面的服務(wù)項(xiàng)目在增加。監(jiān)護(hù)病房的特點(diǎn)就是病情重而且變化快，調(diào)查顯示［3］現(xiàn)今的護(hù)理模式已經(jīng)將重心轉(zhuǎn)移到患者身上而不是純粹的完成日常護(hù)理，直接護(hù)理項(xiàng)目中床邊交接班和巡視病房占了19.03%的護(hù)理工時(shí)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和及時(shí)滿足患者需求。在間接護(hù)理項(xiàng)目中特護(hù)單記錄花費(fèi)時(shí)間最多;其次發(fā)現(xiàn)由于外科手術(shù)后的患者的主要用藥途徑是靜脈，因此靜脈輸液的工作量很大，作為輸液的準(zhǔn)備工作包括，領(lǐng)液體、擺液體、查對(duì)液體和配制液體等諸多間接護(hù)理環(huán)節(jié);術(shù)后患者治療復(fù)雜帶來的后果是醫(yī)囑量大，處理醫(yī)囑、核對(duì)醫(yī)囑和每班檢查醫(yī)囑本和治療本花費(fèi)了護(hù)士18%的護(hù)理工時(shí)。從護(hù)理項(xiàng)目分類來看護(hù)理工時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理類占24.77%、治療類占19.89%、護(hù)理文書書寫類占17.25%，它們分列前三位，盡管強(qiáng)調(diào)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，但是在基礎(chǔ)護(hù)理中有一些低技術(shù)性護(hù)理工作，如洗臉、洗腳、大小便護(hù)理等不需要高年資護(hù)士來執(zhí)行。建議監(jiān)護(hù)病房護(hù)士按職上崗，明確初級(jí)護(hù)士來承擔(dān)部分基礎(chǔ)護(hù)理工作，讓高年資的護(hù)士騰出時(shí)間從事復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)，如呼吸機(jī)護(hù)理、病情觀察、監(jiān)護(hù)分析等，以提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量。

3.2 采用臨床護(hù)理路徑，減少冗余時(shí)間 臨床路徑是針對(duì)患者管理的無序狀況進(jìn)行優(yōu)化、簡化和增效的管理［4］。他是由一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種的治療和護(hù)理所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理計(jì)劃，比較適用與監(jiān)護(hù)病房。在有序的護(hù)理程序和嚴(yán)格的護(hù)理目標(biāo)指導(dǎo)下，護(hù)理人員的工作效率將有大幅度提高。此外要通過有效的成本核算，盡量減少護(hù)理自身的耗費(fèi)，分析每個(gè)環(huán)節(jié)，“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，真正提高護(hù)理人員的使用效率。

3.3 簡化護(hù)理文書，聘用文秘承擔(dān)護(hù)理文書工作 護(hù)理項(xiàng)目調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫占據(jù)了護(hù)士17.25%的時(shí)間，針對(duì)護(hù)理文書項(xiàng)目耗時(shí)過多的現(xiàn)象，可以采取以下措施:其一完善護(hù)理文書記錄規(guī)范，簡化護(hù)理文書，減少重復(fù)記錄。如有些醫(yī)院除了記特護(hù)單，還要將內(nèi)容在每日交班本上重復(fù)一遍，為了應(yīng)付整體護(hù)理檢查，甚至將同樣的內(nèi)容又要在護(hù)理病歷上抄一遍。可以三者并一，避免重復(fù)勞動(dòng)。其二可以借鑒紹逸夫醫(yī)院的模式聘請(qǐng)秘書、文員，把這部分文書工作分?jǐn)偨o他們，減少護(hù)士的間接護(hù)理時(shí)間。

3.4 成立臨床護(hù)理支持系統(tǒng)，增加護(hù)士有效護(hù)理工時(shí) 臨床護(hù)理支持系統(tǒng)分為衛(wèi)生勤務(wù)中心、輸液配制中心和擺藥中心、消毒供應(yīng)中心。衛(wèi)生勤務(wù)中心負(fù)責(zé)被服發(fā)放、收集標(biāo)本、護(hù)送患者檢查、送修儀器、領(lǐng)辦公用品等。輸液配制中心負(fù)責(zé)全院患者的靜脈治療液體的配置，可以節(jié)省約5%的間接護(hù)理工時(shí)，同時(shí)還可以減少患者的輸液反應(yīng)，減輕藥物對(duì)護(hù)士的職業(yè)傷害;擺藥中心則減少了口服治療的諸多間接護(hù)理時(shí)間，也減少了藥物的浪費(fèi);消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)一次性物品的發(fā)放、一次性物品的毀型消毒、物品的消毒和處理等消毒隔離工作。

3.5 改進(jìn)輪班模式 排班是指根據(jù)人員管理的計(jì)劃，以每天及每班為基礎(chǔ)，分派適當(dāng)人員的過程［5］?；颊叩恼疹櫴?4 h不間斷的，故護(hù)理人員必須輪流在不同的時(shí)間上班，但這樣的上班時(shí)間常造成護(hù)理人員的壓力。良好的排班則可以幫助管理者及護(hù)理人員解決這方面問題。調(diào)查顯示承擔(dān)晚夜班的護(hù)士中無副高級(jí)職稱以上人員，主管護(hù)師也只占2.21%，護(hù)理工作效率分析顯示白班和晚夜班的護(hù)理工時(shí)相差不顯著，也就是說不同于普通病房晚夜間空閑的特征，可見監(jiān)護(hù)病房晚夜間的護(hù)理質(zhì)量的保證需要建立晚夜間護(hù)理值班組長的配備制度。值班組長由主管護(hù)師以上職稱人員擔(dān)任，具有處理復(fù)雜護(hù)理問題的能力，并且具有良好的急救護(hù)理技能。值班組長的任務(wù)是指導(dǎo)晚夜間護(hù)理工作，解決護(hù)理疑難問題，評(píng)估護(hù)理效果，修訂護(hù)理計(jì)劃，對(duì)晚夜間的護(hù)理質(zhì)量起到把關(guān)作用。

4 結(jié)論

國內(nèi)自90年代初開始以實(shí)際護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，編配護(hù)理人員的研究。它真實(shí)地反映了患者24 h的需求，并為護(hù)理管理人員評(píng)估護(hù)理工作量、科學(xué)分配護(hù)士、有效控制護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。護(hù)理項(xiàng)目的分析可以反映護(hù)士時(shí)間的利用和分配，有利于找到問題所在，提高工作效率。建議根據(jù)工作量，增配護(hù)士數(shù)量的同時(shí)，合理調(diào)整不同時(shí)段的護(hù)理人員，使之最優(yōu)化，達(dá)到既滿足患者需求，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，又能控制人力成本。

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