李志輝 劉清 劉杰波 肖政祥 鐘翠芳

在破膜后或者在分娩過程中發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染即產(chǎn)時羊水胎糞污染，是嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，除易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、吸入性肺炎、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息［1］外，對新生兒腦損傷的影響不可忽視［2］。為了解Ⅲ度羊水胎糞污染對圍產(chǎn)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，以便有針對性地進行干預(yù)。筆者于2009年4月至2010年2月對Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒進行新生兒行為神經(jīng)測定，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 羊水胎糞污染的診斷及分度按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版標(biāo)準(zhǔn)［3］。選擇2009年4月至2010年2月分娩的Ⅲ度羊水胎糞污染足月新生兒77例，并符合如下條件:母孕期無妊娠合并癥或并發(fā)癥及用藥史，出生時Apgar評分≥8分和出生后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質(zhì)紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的新生兒作為研究對象，按出生時有無活力分羊水胎糞污染有活力組38例，男23例，女15例，胎齡38～40周，體重2680～3790 g。羊水胎糞污染無活力組39例，男24例，女15例，胎齡37～39周，體重2750～3900 g。另選擇同期分娩的母親孕期無異常和出生時無異常的足月健康新生兒40例作為正常對照組，男21例，女19例，胎齡37～40周，體重2560～3850 g。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組新生兒性別構(gòu)成、胎齡、體重的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 各組新生兒均在出生后7 d進行新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)。NBNA包括:行為能力6項(對光和聲音習(xí)慣形成，對格格聲，說話人臉，紅球反應(yīng)，安慰)，被動肌張力4項(圍巾征，前臂彈回，腘窩角，下肢彈回)，主動肌張力4項(頭豎立，手握持，牽拉反應(yīng)，支持反應(yīng))，原始反射3項(踏步或放置，擁抱和吸吮反射)，一般估計3項(覺醒度，哭和活動度)。按每項0、1、2分計，20項滿分為40分，≤35分為異常。NBNA測定及評分方法按照全國新生兒行為神經(jīng)科研協(xié)作組制定的行為神經(jīng)方法進行［4］，測定均在新生兒吃奶后1 h，從睡眠狀態(tài)開始進行，室溫控制在22℃ ～27℃，室內(nèi)保持半暗、安靜，全部檢查在10 min內(nèi)完成。檢查工具有手電筒，長方形紅色塑料盒和小紅球各一個，測定者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。

1.3 統(tǒng)計分析方法 所有數(shù)據(jù)輸入計算機，應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析。NBNA評分比較采用方差分析及兩兩比較的q檢驗，NBNA異常率(NBNA總分≤35分新生兒所占比例)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA異常率 Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒出生后7 d，NBNA總分37～39分59例，≤35分18例，NBNA評分異常率為23.7%，其中羊水胎糞污染有活力組:NBNA總分37～39分28例，≤35分10例，NBNA評分異常率為26.3%;羊水胎糞污染無活力組:NBNA總分37～39分31例，≤35分8例，NBNA評分異常率為20.5%。正常對照組:NBNA總分37～40分40例，≤35分0例，NBNA評分無異常。3組比較，羊水胎糞污染有活力組NBNA評分異常率高于正常對照組(χ2=9.83，P＜0.01);羊水胎糞污染無活力組NBNA評分異常率高于正常對照組(χ2=7.01，P＜0.01);羊水胎糞污染有活力組NBNA評分異常率也高于羊水胎糞污染無活力組，但差異無顯著性意義(χ2=0.309，P ＞0.05)，詳見表1。

表1 3組NBNA評分異常率的比較

表2 3組NBNA的比較各項測定結(jié)果比較(±s)

表2 3組NBNA的比較各項測定結(jié)果比較(±s)

注:與正常對照組比較，☆P＜0.01;與無活力組比較，★P＞0.05

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2.2 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA各項測定結(jié)果 由表2可見，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組NBNA的總分均低于正常對照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的NBNA總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA的五大項目中比較，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的行為能力、主動肌張力2項得分均明顯低于正常對照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的行為能力、主動肌張力2項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組及正常對照組3組的被動肌張力項得分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);原始反射、一般評價在羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組及正常對照組3組中未扣分。

3 討論

羊水胎糞污染的發(fā)生機制目前尚不明確，主要有兩種學(xué)說，即“胎兒窘迫”學(xué)說和“胎兒成熟”學(xué)說?！疤壕狡取睂W(xué)說認(rèn)為:羊水胎糞污染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，因為胎兒在缺氧時，為保證生命器官的血液供應(yīng)，心腦血管擴張而其他血管收縮，腸系膜血管收縮引起暫時性缺氧，以至腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，促使胎糞排入羊水中［5］?！疤撼墒臁睂W(xué)說認(rèn)為:宮內(nèi)有胎糞排入羊水可能是一種正常的生理現(xiàn)象，是隨著胎兒成熟過程中不斷增強的迷走神經(jīng)的張力而引起的。羊水中膽紅素及許多腸道的酶類，也證實妊娠晚期胎兒腸道有蠕動［6］。多數(shù)產(chǎn)科工作者接受羊水胎糞污染為“胎兒窘迫”學(xué)說。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒，雖然無胎糞吸入綜合征但出生后第2天、第3天腦組織氧飽和度與正常新生兒比較有下降(P＜0.01)，第5天、第7天恢復(fù)正常，提示無胎糞吸入綜合征的Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒仍有必要進行嚴(yán)密監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)腦組織氧供異常并及時處理［7］。汪云［2］對羊水胎糞污染、生后無窒息癥狀與體征的新生兒348例頭顱B超篩查發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷發(fā)生率為13.5%。以上說明羊水胎糞污染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，也與新生兒腦損傷的發(fā)生有一定的關(guān)系，因此，不可忽視產(chǎn)時羊水胎糞污染對新生兒腦損傷的影響。

圍生期缺氧是造成新生兒腦損傷的主要原因之一，重癥腦損傷可致終生殘疾，而輕癥者的中樞輕微異常，傳統(tǒng)神經(jīng)反射檢查又難以發(fā)現(xiàn)。新生兒行為能力的發(fā)現(xiàn)和新生兒行為神經(jīng)測定的建立及廣泛應(yīng)用是近30余年來兒科領(lǐng)域的新進展，新生兒行為神經(jīng)測定能較全面反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，通過測定可發(fā)現(xiàn)各種有害因素造成的輕微腦損傷［4］，是檢測新生兒腦損傷的一種實用、經(jīng)濟、有效和無創(chuàng)傷的臨床檢查方法，是早期發(fā)現(xiàn)腦損傷和評估預(yù)后的敏感指標(biāo)。鮑秀蘭［8］認(rèn)為，新生兒出生后7 dNBNA總分≤35分，提示為輕度腦損傷。本文研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中有Ⅲ度羊水胎糞污染，而且母孕期無妊娠合并癥或并發(fā)癥及用藥史，出生時Apgar評分≥8分和出生后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質(zhì)紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的足月新生兒出生后7 d有23.7%(18/77)的NBNA總分≤35分，提示這部分新生兒可能存在輕微腦損傷。而造成這部分新生兒NBNA總分低的主要原因是NBNA中的行為能力、主動肌張力等項目扣分過多。行為能力項目如對紅球反應(yīng)和對說話人臉反應(yīng)等是檢測新生兒視聽定向能力的指標(biāo);主動肌張力是檢測新生兒運動功能發(fā)育的指標(biāo)。如果這些項目扣分過多，提示新生兒大腦皮層功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，而這兩方面與遠期精神運動發(fā)育關(guān)系最密切。由于這些新生兒腦損傷程度較輕，所以出生后不一定能看出明顯的功能缺損。因此，筆者認(rèn)為，對Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒，即使出生時臨床表現(xiàn)正常，也應(yīng)進行NBNA測定，尤其注意對其行為能力、主動肌張力等項目進行觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及早采取針對性的干預(yù)措施，把新生兒腦損傷的后遺癥降低到最低限度，對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。

［1］Wiswell TE.Handling the meconium-stained infant.Semin Neonatol，2001，6(3):225-231.

［2］汪云.羊水胎糞污染新生兒348例頭顱B超篩查結(jié)果分析.中國醫(yī)刊，2000，35(9):36.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:135.

［4］鮑秀蘭.新生兒行為能力和測查方法.實用診斷與治療雜志，2003，17(6):441-443.

［5］陳香秀，蘇亞娟，錢影.新生兒窒息與羊水胎糞的關(guān)系.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):270-271.

［6］王德智，韓玉昆，劉海棠，等.胎兒窘迫與宮內(nèi)復(fù)蘇、新生兒窒息的診斷與急救.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(1):3-25.

［7］魏曉萍，高宇，鐘利若，等.Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒74例腦組織氧飽和度研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(12):739-740.

［8］鮑秀蘭.新生兒行為和0～3歲教育.北京:中國少年兒童出版社，1995:159-161.