張玉蓮，周 震，王立存，張連城，王占奎，崔遠(yuǎn)武

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科，天津 300150）

腦梗死是目前致殘、致死率均高的疾病之一，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)超早期溶栓是急性腦梗死最有效的治療方法[1-2]，薈萃分析也證實(shí)其為目前惟一有效降低腦梗死病死率與致殘率的方法[3]。本院自20世紀(jì)末應(yīng)用中藥聯(lián)合尿激酶溶栓治療急性腦梗死以來，取得了較好的臨床療效。本研究在前期臨床回顧性研究的基礎(chǔ)上，采用前瞻性研究方法，從“身體水平”、“個(gè)體水平”以及“社會水平”3個(gè)層次進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合溶栓治療方案的臨床療效評價(jià)研究，以期為急性腦梗死的臨床治療提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病中心2006年1月—2007年

12月住院患者，共觀察60例，隨機(jī)分為化痰通絡(luò)法聯(lián)合尿激酶組（以下簡稱試驗(yàn)組）與尿激酶組（以下簡稱對照組），其中脫落病例3例，試驗(yàn)組1例，對照組2例，均因提前出院而終止臨床試驗(yàn)。列入統(tǒng)計(jì)57例，試驗(yàn)組29例，對照組28例，兩組患者在性別、年齡及治療前神經(jīng)功能評分等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，表明兩組之間基線一致，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行1995）》進(jìn)行診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》進(jìn)行診斷。

1.2.3 中醫(yī)風(fēng)痰瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中風(fēng)病風(fēng)證、痰證與血瘀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡≥35歲且≤80歲者。2）發(fā)病6 h以內(nèi)。3）符合西醫(yī)腦梗死診斷。4）英國牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目（OCSP）分型中的前循環(huán)梗死。5）中醫(yī)證候?qū)儆陲L(fēng)痰瘀阻證。6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分值≥5分且≤22分。7）頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）無出血或低密度影像，亦無早期梗死的影像。8）癱瘓肢體肌力為0～3級。9）意識清楚，或輕度嗜睡。10）血壓控制在180/100 mmHg（24/13.3 kPa，1 mmHg≈0.133 kPa，下同）以下。11）患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)證候診斷不符合風(fēng)痰瘀阻證患者。2）近6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血史；或可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。3）近3個(gè)月有顱腦損傷、腦梗死及心肌梗死病史。4）近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史、或近期（2周內(nèi)）有外科大手術(shù)史、或近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺有出血傾向者，或體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）征象。5）血小板計(jì)數(shù)≤100000/mm3。6）收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。7）48 h內(nèi)接受肝素治療者（活化部分凝血活酶時(shí)間超出正常值范圍）。8）血糖＜2.7 mmol/L（50 mg/dL）。9）嚴(yán)重腦卒中；或卒中時(shí)間不能肯定時(shí)，包括患者醒后才發(fā)現(xiàn)的卒中。10）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病。11）患者不合作，未按規(guī)定用藥或自行終止治療，無法判定療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。12）妊娠。

1.5 隨機(jī)與盲法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配至試驗(yàn)組與對照組。本研究因試驗(yàn)組采用口服湯藥配合尿激酶溶栓治療，故無法應(yīng)用盲法，為保證研究的客觀性和可靠性，采用設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)三分離的原則進(jìn)行研究。

1.6 治療方案

1.6.1 試驗(yàn)組 采用化痰通絡(luò)法聯(lián)合尿激酶溶栓治療。1）中藥組成：天麻 10 g，半夏 10 g，膽南星 5 g，丹參 30 g，川芎 10 g，地龍 10 g，酒大黃 5克。2）煎服法：采用煎藥機(jī)煎煮藥物，每劑煎至200 mL，分袋包裝，每袋100 mL，自溶栓治療前起，1劑/d，分2次服，每次服100 mL，連續(xù)14 d。14 d后中藥開放治療。3）溶栓治療：采用尿激酶30萬單位加入100 mL鹽水中，于30 min內(nèi)用靜脈泵輸入，連續(xù)給藥3 d。

1.6.2 對照組 采用單純使用尿激酶治療。1）溶栓治療：尿激酶30萬單位加入100mL鹽水中，于30min內(nèi)用靜脈泵輸入，連續(xù)給藥3 d。2）溶栓即日至14 d，不加用任何中藥湯劑治療，14 d后中藥開放治療。

兩組患者在溶栓治療24 h后均使用抗血小板藥物：腸溶阿司匹林（拜阿司匹靈）100 mg口服，1次/d，直至出院。溶栓后6 h無禁忌癥患者給予低分子肝素鈣0.4 mL，臍旁注射，1次/d，連續(xù)7 d。其他基礎(chǔ)及對癥治療兩組相同，包括：血壓的調(diào)控、血糖的調(diào)整、感染的治療等。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 身體水平——身體結(jié)構(gòu)和身體功能層次評估采用NIHSS量表觀察治療前、治療后72 h、7 d、28 d神經(jīng)功能缺損變化情況。

1.7.2 個(gè)體水平——活動(dòng)層次評估 采用改良Barthel指數(shù)觀察患者90 d日常生活能力情況。

1.7.3 社會水平——參與層次評估 采用改良Rankin量表觀察患者90 d社會活動(dòng)參與情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 身體水平——身體結(jié)構(gòu)和身體功能層次評估NIHSS評分 見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分結(jié)果比較(±sTab.1 Comparison of NIHSS scores in patients of two groups(±s分

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分結(jié)果比較(±sTab.1 Comparison of NIHSS scores in patients of two groups(±s分

注：與對照組比較，★P<0.05。

組別試驗(yàn)組對照組n 2928治療前10.90±2.2811.53±2.8672 h 7.71±2.277.62±2.387 d 5.83±2.216.23±1.6328 d 2.43±1.43★3.17±1.09

表1顯示：治療前兩組NIHSS評分無顯著性差異（P>0.05），表明兩組患者神經(jīng)功能缺損基線一致。治療后72 h及7 d兩組NIHSS評分均逐漸減低，雖然試驗(yàn)組NIHSS兩個(gè)時(shí)相評分均低于對照組，但組間對比均無顯著性差異（P>0.05），表明兩組治療方法在溶栓后近期神經(jīng)功能缺損評價(jià)中療效相近。在治療后28 d比較中，試驗(yàn)組與對照組相比NIHSS評分有顯著性差異（P<0.05），表明在溶栓后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)中，化痰通絡(luò)法聯(lián)合尿激酶效果更優(yōu)。

2.2 個(gè)體水平——活動(dòng)層次評估——Barthel指數(shù) 見表2。表2顯示：在溶栓后90 d比較中，兩組對Barthel指數(shù)評分分級有顯著性差異（P<0.05），表明兩組在遠(yuǎn)期日常生活能力方面，化痰通絡(luò)法聯(lián)合尿激酶效果優(yōu)于單純使用尿激酶。

表2 兩組患者溶栓后90 d Barthel指數(shù)（BI）分級比較Tab.2 Comparison of the BI grade 90 days after thrombolysis in two groups 例

2.3 社會水平——參與層次評估——改良Rankin指數(shù) 見表3。表3顯示：溶栓后90 d兩組在改良Rankin指數(shù)分級比較中，0級～1級評定試驗(yàn)組人數(shù)占優(yōu)；2級～3級評定對照組人數(shù)占優(yōu)；4級～5級評定兩組人數(shù)基本相當(dāng)。雖經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組改良Rankin指數(shù)無顯著性差異（P>0.05），但試驗(yàn)組0～2級的人數(shù)高于對照組，表明兩組經(jīng)治療后，回歸社會能力均有所提高，化痰通絡(luò)法聯(lián)合尿激酶組優(yōu)于尿激酶組。

表3 兩組患者90 d后改良Rankin（MRS）分級比較Tab.3 Comparison of the MRS grade 90 days after thrombolysis in two groups 例

3 討論

溶栓療法是當(dāng)今治療急性腦梗死最有前途、最有希望的方法之一?！吨袊X血管病防治指南》[4]指出“對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6 h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的”。在中國，目前用于溶栓的藥物主要以尿激酶與rt-PA為主，其中尿激酶由于價(jià)廉有效而在國內(nèi)普遍使用。根據(jù)臨床報(bào)道[5-6]，尿激酶用量分為大劑量與小劑量兩種，大劑量多為100～150萬單位，一次給藥，雖然臨床效果較好，但溶栓后易繼發(fā)腦出血，出血后病死率較高；且由于尿激酶在激活纖溶系統(tǒng)的同時(shí)也激活了凝血系統(tǒng)，因此也易發(fā)生溶栓后再梗死。而小劑量尿激酶（10～50萬單位）分次給藥，合并癥少，臨床安全性較好，但治療效果稍遜。因此如何在提高臨床療效與保證用藥安全性之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)是急性腦梗死臨床治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)逐漸被醫(yī)學(xué)界所接受，對于中風(fēng)病的療效評價(jià)日漸傾向于多層次綜合評價(jià)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的國際分類標(biāo)準(zhǔn)將腦卒中后的狀態(tài)分為病損、殘疾和殘障，以此為模式的整體評價(jià)體系在國際腦卒中康復(fù)研究中逐步形成統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究針對急性腦梗死患者的癥狀特點(diǎn)，有目的的選擇此3方面具有代表性且符合臨床實(shí)際應(yīng)用的評估量表，即NIHSS、BI指數(shù)、MRS指數(shù)3者結(jié)合，形成一組敏感且可靠的臨床療效評價(jià)量表組合，以實(shí)現(xiàn)“殘損—?dú)埣病獨(dú)堈稀贬t(yī)學(xué)模式的系統(tǒng)評定[8]。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。急性期則以標(biāo)實(shí)為主，痰瘀互結(jié)、釀生濁毒，阻閉脈絡(luò)、蘊(yùn)熱擾神是急性缺血型中風(fēng)的主要病機(jī)。根據(jù)中醫(yī)“邪氣盛則實(shí)，實(shí)則治其標(biāo)，急則治其標(biāo)”的治療原則，在急性期投用化痰瀉濁、祛瘀通絡(luò)方藥切中病機(jī)。本研究在既往臨床回顧性研究基礎(chǔ)上，結(jié)合國家“十五”科技攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案研究”（2001BA701A12a）成果，采用化痰通絡(luò)法聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死患者?；低ńj(luò)法由天麻、膽南星、半夏、丹參、川芎、地龍、大黃7味中藥組成，其中天麻祛除內(nèi)風(fēng)，膽南星、半夏化痰，丹參、川芎活血化瘀，地龍通絡(luò)，酒大黃活血清熱，諸藥合用，共奏祛風(fēng)化痰通絡(luò)、活血通絡(luò)之功效。

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