荊麗梅 金春林 丁漢升 張崖冰 林 海

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

國(guó)家新醫(yī)改方案提出,“到 2020年普遍建立比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系”,要全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理,強(qiáng)調(diào)新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

公共衛(wèi)生是一個(gè)相當(dāng)寬泛的概念,在不同的社會(huì),或同一社會(huì)的不同時(shí)期,公共衛(wèi)生的含義都會(huì)有所不同。國(guó)內(nèi)外對(duì)公共衛(wèi)生概念的界定及理解尚未統(tǒng)一,也難以統(tǒng)一。[1-3]因此,對(duì)公共衛(wèi)生的投入到底應(yīng)該投向哪些方面,優(yōu)先投入哪些項(xiàng)目,對(duì)公共衛(wèi)生投入有哪些要求以及對(duì)加大公共衛(wèi)生投入存在的誤解,都應(yīng)該進(jìn)一步的研究和探討。

1 上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用基本狀況

1.1 上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用狀況及變化趨勢(shì)

根據(jù)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用核算研究結(jié)果,上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)以及其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu))費(fèi)用從 2001年的 13.0億元增加到 2007年的 29.7億元,SARS之前占上海市衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)的比例維持在 5.2%左右,SARS之后的 2004年提高到 5.6%,到 2006年到達(dá)頂峰 6.1%,2007年又回落到 2001年 5.2%的水平(圖 1)。

圖1 2001—2007年上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用狀況

1.2 衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分配

通過(guò)上海市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分配可以看出,從政府財(cái)政補(bǔ)助的角度看,“重醫(yī)療,輕預(yù)防”的問(wèn)題非常突出。2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中的 60%～70%投向醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中主要是二、三級(jí)醫(yī)院;對(duì)于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言,2001年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的 30%分配到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),SARS之后的 2004年,此比例驟然增加到 41%,其后又逐年下降,2007年降到 30%(表 1)。

表1 2007年全國(guó)及部分省市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用狀況

1.3 與國(guó)內(nèi)部分省市測(cè)算結(jié)果的比較

與國(guó)內(nèi)部分省市衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),上海市公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)中的比重與全國(guó)平均水平相當(dāng),但低于天津、浙江、吉林等省市。參考人均 GDP水平來(lái)看,經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度越高的省市,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例越低,而經(jīng)濟(jì)狀況較差的省份,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用的比重相對(duì)較高(表 2)。[4]

2 上海市疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的收支狀況

2.1 總體收支狀況

2002—2007年,總體來(lái)看,上海市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的收入和支出基本呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),除 2006年出現(xiàn)較明顯的虧損外,收支基本能夠保持平衡(表 3)。

表2 2001—2007年上海市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在醫(yī)療和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分配(%)

表3 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)總體收支狀況(億元)

2.2 收入狀況

2002—2007年,總體來(lái)看,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的總收入逐年增長(zhǎng),年均增長(zhǎng)速度為14.65%,其中政府財(cái)政補(bǔ)助的增長(zhǎng)尤為明顯,從 2.02億元增長(zhǎng)到 6.87億元,年均增長(zhǎng) 27.74%,SARS之后增長(zhǎng)尤其顯著,2004年政府財(cái)政補(bǔ)助比上一年增長(zhǎng)了65.54%。政府財(cái)政補(bǔ)助在總收入中的比重從 2002年的 47%增加到 2007年的 81%(表 4)。

表4 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)總體收入狀況(億元)

2.3 政府財(cái)政補(bǔ)助狀況

2.3.1 政府財(cái)政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總支出的比例

政府財(cái)政補(bǔ)助不斷加大,SARS之后的 2004年尤其顯著,政府對(duì)疾病控制的投入呈跳躍式增長(zhǎng),政府財(cái)政補(bǔ)助占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)總支出的比例從40%增加到 70%,在衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)則從 73%增加到89%。到 2007年,政府財(cái)政補(bǔ)助在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)總支出中的比重達(dá)到 77%,仍有 23%的支出依靠事業(yè)收費(fèi)和其他收入,而衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)政府財(cái)政補(bǔ)助的比例達(dá)到 97%(圖 2)。

圖2 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)政府財(cái)政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)支出的比例

2.3.2 不同區(qū)縣的政府財(cái)政補(bǔ)助狀況

按中心城區(qū)、近郊區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū) /縣①中心城區(qū)包括 10個(gè):盧灣、黃浦、徐匯、長(zhǎng)寧、靜安、普陀、閘北、虹口、楊浦、浦東;近郊區(qū)包括 3個(gè):閔行、寶山、嘉定;遠(yuǎn)郊區(qū)/縣包括 6個(gè):金山、松江、青浦、南匯、奉賢、崇明。進(jìn)行分層,分析不同地區(qū)的人均政府公共衛(wèi)生投入狀況與財(cái)政支出狀況。可以發(fā)現(xiàn),2005—2007年,總體而言,人均財(cái)政支出水平越高的地區(qū),其人均政府公共衛(wèi)生投入水平也相對(duì)越高,中心城區(qū)高于遠(yuǎn)郊區(qū)/縣,近郊區(qū)最低。19區(qū)縣的人均政府公共衛(wèi)生投入從 2005年的 24元增加到 2007年的 30元,年均增長(zhǎng)速度為11.94%,高于人均財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度(10.70%)。不同地區(qū)比較來(lái)看,中心城區(qū)疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人均政府公共衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)明顯較快(15.06%),其次為遠(yuǎn)郊區(qū)/縣(11.57%),近郊區(qū)的政府公共衛(wèi)生投入增長(zhǎng)最慢(3.96%),且低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度(5.16%)。

2.3.3 人均政府財(cái)政補(bǔ)助狀況

2007年,上海市 19區(qū)縣的人均疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的政府公共衛(wèi)生投入分別為 21元和 9元,近郊區(qū)低于中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)/縣。人均政府公共衛(wèi)生投入的快速增長(zhǎng)主要體現(xiàn)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),2005—2007年,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的人均政府財(cái)政補(bǔ)助年均增長(zhǎng) 14.25%,比同期財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度快近 4%;而衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人均政府財(cái)政補(bǔ)助年均增長(zhǎng) 6.74%,比財(cái)政支出增長(zhǎng)速度慢 4%(表 5)。

表5 2005—2007年上海市不同區(qū)縣疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人均政府財(cái)政補(bǔ)助和財(cái)政支出狀況(元)

2.4 人員經(jīng)費(fèi)狀況

2007年,上海市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)共計(jì) 36 650萬(wàn)元,占機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入的 54.81%;人均人員經(jīng)費(fèi) 61 084元,其中在職職工為 87 886元;政府財(cái)政補(bǔ)助的人員經(jīng)費(fèi)占人員支出的 88.49%,余下 11.51%的人員支出仍需靠事業(yè)收入等創(chuàng)收補(bǔ)足。其中,衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人均人員經(jīng)費(fèi)比疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)高出約 1/4(表 6)。

表6 2007年上海市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)狀況

3 討論和建議

近年來(lái),各級(jí)政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入力度不斷加大,尤其 SARS之后政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視力度明顯加大。但從分析中可以看出,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和政府財(cái)政補(bǔ)助方面仍然存在幾個(gè)方面的問(wèn)題。一是總體上公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重在 SARS之后經(jīng)歷了一個(gè)先升后降的過(guò)程,2007年又回到了 2001年的水平;二是公共衛(wèi)生投入“重醫(yī)療,輕預(yù)防”的現(xiàn)象仍未改變,政府財(cái)政補(bǔ)助尚不能滿足機(jī)構(gòu)支出的要求,未能實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的全額撥款,同時(shí)人員經(jīng)費(fèi)也不能滿足人員支出的要求;三是區(qū)縣間存在不均衡,近郊區(qū)的政府財(cái)政補(bǔ)助力度相對(duì)較小;四是“財(cái)神跟瘟神走”的現(xiàn)象仍沒有改變,未形成穩(wěn)定的長(zhǎng)效投入機(jī)制。應(yīng)抓緊落實(shí)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督體系與疾病控制體系、醫(yī)療救治體系的協(xié)調(diào)發(fā)展,進(jìn)一步提升我國(guó)公共衛(wèi)生體系的維護(hù)和保障公共衛(wèi)生安全的能力。[5]

3.1 明確政府責(zé)任,加大政府財(cái)政補(bǔ)助力度

對(duì)于公共衛(wèi)生產(chǎn)品,財(cái)政應(yīng)是最主要的投入者。在今后的財(cái)政預(yù)算支出中,政府應(yīng)該在近年來(lái)財(cái)政收入增長(zhǎng)較快的情況下,優(yōu)先保障公共衛(wèi)生投入,逐步增加公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重,提高公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中的比重,真正體現(xiàn)公共衛(wèi)生優(yōu)先,預(yù)防為主的原則。政府財(cái)政保障最低應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員支出的全額撥款,避免公共衛(wèi)生服務(wù)人員需依靠事業(yè)收費(fèi)補(bǔ)足人員支出而出現(xiàn)“重創(chuàng)收,輕防治”的現(xiàn)象。按照 2007年數(shù)據(jù)測(cè)算,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)缺口(數(shù)值上等于機(jī)構(gòu)人員支出減去機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi))為 3 786萬(wàn)元,衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)為 979萬(wàn)元,分別占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員支出的 13.4%和 7.4%。因此要實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)全額配套,政府至少需要增加投入 4 765萬(wàn)元。在補(bǔ)足人員經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上,根據(jù)公共衛(wèi)生工作的重點(diǎn),加大政府公共衛(wèi)生投入力度,保證公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi),完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 重新歸并公共衛(wèi)生服務(wù),調(diào)整現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

針對(duì)具體的公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,可以將公共衛(wèi)生分為公共衛(wèi)生職能和公共衛(wèi)生服務(wù)。前者直接面向全社會(huì),產(chǎn)生的效益具有不可分割和不可測(cè)量性,如各類法定傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告等,外部性更強(qiáng),也更具有公共產(chǎn)品的特征;后者往往直接面對(duì)企業(yè)或人群,盡管其私人產(chǎn)品性質(zhì)較強(qiáng),所需的技術(shù)設(shè)施和技術(shù)含量要求不高,產(chǎn)生的效益具有一定程度的可分割性和可測(cè)量性,但是涉及對(duì)弱勢(shì)人群的保護(hù)和國(guó)民的基本健康服務(wù),也是政府發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。[6]

政府應(yīng)構(gòu)建科學(xué)合理的公共財(cái)政體制,既不能“越位”,更不能“缺位”。應(yīng)從規(guī)模效益和保障公共衛(wèi)生安全的角度,調(diào)整現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,公共衛(wèi)生職能仍由疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等直接提供,逐步加大政府財(cái)政補(bǔ)助力度,真正實(shí)現(xiàn)全額撥款;而公共衛(wèi)生服務(wù)則可從專業(yè)機(jī)構(gòu)中剝離出來(lái),由具有資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生產(chǎn)和提供。

3.3 提高統(tǒng)籌層次,縮小地區(qū)間差距,保障人群公平性

在保證各區(qū)縣公共衛(wèi)生基本經(jīng)費(fèi)的前提下,提高市級(jí)財(cái)政統(tǒng)一調(diào)配的能力,盡量充分體現(xiàn)政府在公共衛(wèi)生中的職責(zé),發(fā)揮公共財(cái)政的作用,縮小區(qū)縣公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開支和人均公共衛(wèi)生費(fèi)用的差異。在設(shè)定區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)最低投入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,設(shè)立調(diào)整系數(shù),調(diào)整區(qū)域間公共衛(wèi)生服務(wù)的投入水平,以人口密度、服務(wù)半徑和地理狀況等為主要因素,并輔以人均 GDP等指標(biāo),以區(qū)縣為單位確定基本投入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整系數(shù),以此調(diào)整各地區(qū)的實(shí)際基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)。另外,保障人群公平性還有一個(gè)重要方面,就是保障外來(lái)人口公平的享有基本公共衛(wèi)生服務(wù),應(yīng)參照計(jì)劃生育部門“流入地管理為主、流出地緊密配合”的流動(dòng)人口管理策略。

3.4 完善突發(fā)事件應(yīng)急體系,建立公共衛(wèi)生法律保障體系

公共衛(wèi)生要著重考慮長(zhǎng)效保障機(jī)制,重在長(zhǎng)遠(yuǎn)。一方面,要構(gòu)建和完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系,對(duì)于公共衛(wèi)生突發(fā)事件,要建立完善的公共衛(wèi)生應(yīng)急處理系統(tǒng),提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,合理分配事前投入與事后投入的比例與關(guān)系,加大財(cái)政事前防范支出的比例,建立完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制。另一方面,要建立衛(wèi)生法律保障體系。當(dāng)前衛(wèi)生法律體系中最關(guān)鍵的問(wèn)題是缺少能明確界定各方面權(quán)利和義務(wù)的涵蓋衛(wèi)生工作各個(gè)方面的法律體系,在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下,亟需制定和完善公共衛(wèi)生法律和法規(guī),建立完備的公共衛(wèi)生法律體系,從根本上保障公共衛(wèi)生的長(zhǎng)效投入。

3.5 加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)和審計(jì)監(jiān)督體系,提高資金利用效率

增加政府財(cái)政補(bǔ)助、調(diào)整服務(wù)體系、提高統(tǒng)籌層次和建立長(zhǎng)效機(jī)制,都離不開良好的績(jī)效評(píng)價(jià)和審核監(jiān)督體系。要建立明確的基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支出績(jī)效考評(píng)機(jī)制,同時(shí)對(duì)各級(jí)政府應(yīng)建立嚴(yán)格的行政問(wèn)責(zé)制,將公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)估與干部選拔、任用和內(nèi)部激勵(lì)相結(jié)合,以確保政府公共衛(wèi)生投入真正落到實(shí)處。

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