丁漢升 林 海 金春林 荊麗梅 張崖冰 付 晨 .上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 00040

2.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生工作的重要組成部分,是實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的基礎環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系,對于堅持預防為主、防治結合的方針,優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結構,方便群眾就醫(yī),減輕費用負擔,建立和諧醫(yī)患關系,具有重要意義。

從 1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的若干決定》首次提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務開始,我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的政策設計基本圍繞兩個目標,一是完善服務功能、加強能力建設,二是建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協作機制。[1-3]圍繞國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的總體部署,上海市通過連續(xù) 10年的市政府實事工程,社區(qū)衛(wèi)生服務機構在形態(tài)布局上基本做到“縱向到底,橫向到邊”。基本做到一個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))設有一個政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心;城區(qū)每 1萬 ～2萬人群的地方建有一個社區(qū)衛(wèi)生服務站;在農村地區(qū),一個中心村或大自然村,都建有一個村衛(wèi)生室。上海市已形成了由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室組成的遍及城鄉(xiāng)的、較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務網絡。

2005年上海在長寧區(qū)和松江區(qū)率先開展了社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革試點,此后并分批分期推進了以社區(qū)衛(wèi)生為切入口的綜合改革試點。[4]2006—2007年該項改革已在全市 19個區(qū)縣全面推開。試點改革的思路是以投入和運行機制改革為核心,通過加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入,實行收支兩條線管理、醫(yī)保總額實行預付制度,建立績效考評制度,切斷職工分配與業(yè)務收入的直接聯系,實現“提高質量、規(guī)范功能、降低費用、加強管理”的目標。該項改革在取得成績的同時在醫(yī)保結算方式、內部運行管理、社會滿意度提升等方面也面臨挑戰(zhàn)。[5-7]

1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心總體收支分析

1.1 總體情況

上海市 2002—2007年社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入總額從 38.02億元增長到 70.56億元,2007年比 2002年增長了 85.59%,年均增長率為 13.17%。支出總額平均年增長率為 14.42%,稍高于收入的增長幅度。2007年社區(qū)衛(wèi)生服務機構運營出現赤字(表1)。

表1 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支總體情況(億元)

據測算,上海市衛(wèi)生總費用分配總額(即當年各醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金總流量)2002年為 287.74億元,2007年為 572.84億元,年均增長率為 14.76%,高于社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入的增長速度。但是,上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構在衛(wèi)生總費用分配總額中所占的比例呈下降趨勢,從 2001年的 15.64%、2002年的 13.81%降低到 2007年的 12.37%(圖 1)。盡管近年來加強社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生改革的重點,但是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的市場份額卻略呈下降趨勢。這是因為社區(qū)衛(wèi)生機構的服務量增長趕不上二、三級醫(yī)院構成的城市醫(yī)院。

圖1 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費用分配流向

1.2 收入結構

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入來源仍以藥品收入為主,在 55% ～58%之間,2006、2007兩年略有降低。醫(yī)療收入所占的比重呈下降趨勢,2007年占24.21%,比 2002年的 32.72%下降了 8.51%。政府投入的總量和比例呈現增長趨勢,6年來從 6.6%升高到 16.16%,增加了近 10%(表 2)。近年上海市對社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔的公共衛(wèi)生服務增加了預防保健經費補貼,規(guī)定 2005年人均預防保健經費為每萬人口不低于 20萬元,到 2007年大部分區(qū)已經達到或超過 40萬元。

1.3 支出結構

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支出以醫(yī)療和藥品支出為主,兩者合計占總支出的 95%以上。醫(yī)療和藥品各占總支出的約一半,藥品的購入費用約占總支出的50%,構成較為穩(wěn)定(表 3)。

表2 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構收入結構

表3 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構支出結構

1.4 收支結余

社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務項目收費標準從1997年開始沒有大的調整。但人力成本的上升,醫(yī)療服務成本不斷上升,醫(yī)療服務收支結余連年虧損,且有擴大趨勢。2007年醫(yī)療服務虧損額擴大至15.71億元。 2005、2006、2007三年醫(yī)療服務項目的虧損環(huán)比增長分別為 25%、33%、37%,呈加速態(tài)勢,并且直接導致總體結余在 2007年出現拐點(表 4)。

表4 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支結余情況(億元)

藥品收支結余在 2005年、2006年最高,在 6億元左右,2005年開始的控制藥品加成率的政策在2007年開始發(fā)揮效力,藥品收支結余開始下降,降到了 5億元以下。藥品收支結余與醫(yī)療收支結余的差額逐年增加,藥品收入開始難以補貼醫(yī)療的虧損。

政府加大投入力度是明顯的,且扣除專項支出后政府投入仍表現為一定差額,近年這一差額逐步增加,一定程度彌補了醫(yī)療項目的政策性虧損。但在 2007年,盡管政府財政補助的差額比 2006年增長了近 30%,仍無法彌補控制藥品加成率的系列政策造成的虧損。

2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支平衡的影響因素

2.1 政府投入

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的定位是城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供主體,承擔著健康守門人的任務。政府應該在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中承擔主導地位。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資,并向城鄉(xiāng)居民均等提供。基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。政府應負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)按國家規(guī)定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費,使其正常運行。

如上文分析,上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構政府投入的總量和在收入結構中的比例呈增長趨勢。以2007年為例,上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構政府投入為11.40億元,人員費用為 23.67億元,基本建設經費、設備購置經費至少為 1.5億元。但要達到國家醫(yī)改方案要求的標準政府投入至少還有一倍的增長空間。

2.2 人員費用

社區(qū)衛(wèi)生服務人員支出的總量逐年增長,年均增長率為 14.43%,略高于總支出 12.65%的年均增長率,占總支出的比例穩(wěn)定在 34%左右。2007年人員費用共計 23.67億元,若按國家醫(yī)改方案“政府必須負責社區(qū)衛(wèi)生服務的人員費用”的要求,2007年上海市各級政府需追加投入 12.27億元(表 5)。

表5 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員費用(億元)

2.3 藥品加成

2002—2004年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品加成率穩(wěn)定在 38%左右。從 2005年開始,上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革開始降低社區(qū)衛(wèi)生服務的藥品加成率,到 2007年藥品加成率降至 23.5%。藥品加成用于彌補醫(yī)療虧損,在政策性的醫(yī)療虧損和因功能轉換帶來的預防保健服務成本日益增加的情況下,控制藥品加成的同時必須同步落實政府投入責任(表6)。

表6 2002—2007年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品加成情況(億元)

若取消藥品加成,即實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品平進平出的“藥品零差率政策”,有三個途徑可彌補社區(qū)衛(wèi)生機構的政策性虧損。一是調整醫(yī)療服務項目的收費標準;二是政府增加人員經費補貼,若單一依靠這途徑,以 2007年為例,政府約需增加投入12.27億元;三是增加 “藥事服務費”收費項目,2007年上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品差價總量為 7.8億,門急診人次和出院人次為 4 739.53萬人次和15.69萬人次,以每單位服務人次收取一次藥事費計,若單純憑借設置“藥事費”替代藥品差價,簡單估算需收藥事費次均 170元。上述三個途徑單方面推進若存在困難,則應適當同步推進,以減少不利影響。

注意到 2002—2007年全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的政府投入增加了 8.88億元,人員費用增加了 10.62億元。各級政府只需在 2007年再增加 1.74億元投入,就可以大大緩解社區(qū)衛(wèi)生機構維持收支平衡的壓力,不必加大藥品的使用。若 2007年全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠節(jié)省當年藥品差價 1.74億元,按當年 23.5%的藥品差價率計算,實際就可以減少藥品消費 9.14億元。

2.4 收支平衡影響因素的綜合作用

構成支出的是三部分,一是人員費用,包括人員工資、津貼、獎金、社會保障和離退休費等補助;二是衛(wèi)生材料、藥品等醫(yī)療產品的日常公用支出;三是生產維修和設備投資。

總支出的年均增長率是 14.42%。第一類支出近年呈現穩(wěn)步增長趨勢,在支出構成中相對穩(wěn)定,占35%左右,年均增長率 14.43%,與總支出年增率近似。第二類日常公用支出在支出構成中占 60%以上,年均增長率 14.65%,稍高于總支出的年均增長率。2007年藥品支出為 32.55億元,增加較為顯著,比 2006年的 26.04億元增加了 25%。同時,2007年由于收支壓力的增加,總體上社區(qū)衛(wèi)生服務機構的固定資產投資、大修項目有所縮減,緩解了支出增長的壓力。

剛性的人員支出的上升和 2005—2007年藥品加成率的下降共同造成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心在 2007年出現虧損。因為社區(qū)衛(wèi)生服務的補償結構尚未獲得實質性的優(yōu)化,為了緩解政策性虧損,社區(qū)衛(wèi)生服務中心有可能在藥品加價率已受到控制的情形下,仍普遍性地增加藥品的使用。

3 討論

3.1 藥品仍舊在收入構成中占有較大比例

2002—2007年上海全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品收入在總收入中占的比例仍近六成,以“收支兩線管理”、“醫(yī)保預付制”和部分區(qū)實行的藥品“零差率”為主要內容的改革,沒有實質性地扭轉整體藥品占收入比例過高的問題。2007年全市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構在總體上尚未擺脫“以藥補醫(yī)”,即仍基本依靠開藥維持財務收支平衡。即使在 2007年藥品的收益率已經受到政策控制的情況下,由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺少其他相對較高收益率的項目,為了維持財務收支平衡,存在加大藥品的使用量,以彌補醫(yī)療項目虧損的現象。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生機構的運行難以避免政策性虧損

在收支兩條線管理條件下,理論上社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財務風險部分轉向區(qū)級財政,區(qū)政府必須更切實地承擔責任。全市的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革開始控制藥品利潤率,社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始轉換功能,更多提供預防服務。本研究中的醫(yī)療項目長期以來的政策性虧損由于服務量的提高逐漸加大,2007年開始出現總體性虧損說明政府承擔社區(qū)衛(wèi)生服務“托底”的職能落實不到位。社區(qū)衛(wèi)生服務機構出現虧損意味著機構管理者不得不考慮在政策允許的區(qū)域增收,從而增加病人的就醫(yī)負擔。

3.3 政府投入責任尚待落實

近年來上海市社區(qū)衛(wèi)生服務有關文件明確了市區(qū)兩級政府在社區(qū)衛(wèi)生服務投入上的責任。要求市財政要根據市政府確定的相關項目,對經濟困難區(qū)縣通過轉移支付給予補助。各區(qū)(縣)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要按照分級管理體制和公共財政的要求,進一步調整、優(yōu)化財政支出結構,對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經規(guī)定程序審批的社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本建設、必需的醫(yī)療服務設備、社區(qū)公共衛(wèi)生服務經費予以保障,確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心的正常運行。2009年全國衛(wèi)生工作會議進一步明確:政府負責其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本建設、設備購置、人員經費及其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費。實施社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以來,社區(qū)衛(wèi)生服務中心面臨藥品差價率下降、人員支出增加,財務平衡的壓力增大。政府理論上應該承擔財務托底的責任。實際上部分區(qū)縣存在財政投入不到位的問題,收支兩條線管理基本上是“以收定支”。各區(qū)縣的人員經費、基本建設投資等的差異比較大,構成較為復雜,落實政府財政投入存在預算困難。

4 政策建議

4.1 確定社區(qū)衛(wèi)生機構的服務內容并核算成本

社區(qū)衛(wèi)生服務機構在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中被確定為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要載體之一。因此應在確定上海市社區(qū)基本醫(yī)療服務包和社區(qū)公共衛(wèi)生服務包、保障社區(qū)衛(wèi)生服務低成本和高效益的框架下,政府財政預算應該對社區(qū)衛(wèi)生服務給予合理、充分的補償。應切實強化和落實政府主導作用,按照國家醫(yī)改方案指導意見的要求[8],對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償體現“公共衛(wèi)生服務由政府補助,基本醫(yī)療通過服務收費、基本醫(yī)療保險為主補償、不足部分政府托底確保正常運行”的原則。對于超出基本框架、社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以承受的延伸性社區(qū)衛(wèi)生公益服務,通過成本核算確定收費標準,由相關政府部門或個人購買,進一步體現社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質。

4.2 進一步明確和落實各級政府投入責任

市區(qū)兩級政府必須切實承擔投入責任,市財政繼續(xù)加大對經濟困難區(qū)縣、尤其是遠郊區(qū)縣的衛(wèi)生轉移支付力度,對各區(qū)縣社區(qū)公共衛(wèi)生服務經費、人才培養(yǎng)等的各項轉移支付,均納入對區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生轉移支付中統(tǒng)盤考慮。市財政應保障上海市社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)經費,保障基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務項目的均衡化提供。各區(qū)縣政府要進一步起到發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的主體作用,加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入力度。建立健全郊區(qū)縣區(qū)鎮(zhèn)兩級財政社區(qū)衛(wèi)生投入的合理分擔機制。

4.3 進一步規(guī)范收支兩條線管理

明確收支分離、政府托底、區(qū)級管理、績效考核等基本要求,逐步建立健全財政部門統(tǒng)籌投入、衛(wèi)生部門管理考核、審計部門監(jiān)督審計的長效機制。落實政府托底,著力解決部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心收不抵支等問題,確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心正常運行。加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的區(qū)級統(tǒng)一管理,嚴格收支預算,逐步明確各項支出標準,進一步完善績效考核制度。健全社區(qū)衛(wèi)生服務中心可分配總量逐年增長機制,著力提高遠郊區(qū)縣社區(qū)醫(yī)務人員收入水平。

4.4 逐步提高反映技術勞務的項目收費價格

社區(qū)基本醫(yī)療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定,體現醫(yī)療服務合理成本和技術勞務價值。提高醫(yī)療勞務價格,改變醫(yī)療勞務價格長期背離價值的狀況,為社區(qū)衛(wèi)生服務良性發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。在按照國家要求全面實施社區(qū)基本藥品零差率的同時,探索藥事服務費在社區(qū)實施的可能性,并納入醫(yī)保報銷范圍。

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