熊 磊，王曉舟，唐 祎

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434020)

CT定位后鋼絲牽引固位治療三線型顴弓骨折

熊 磊，王曉舟，唐 祎

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434020)

目的：探討一種創(chuàng)傷小、復(fù)位理想的三線型顴弓骨折的治療方法。方法：三線型顴弓骨折患者33例，術(shù)前利用CT及小金屬球定位顴弓骨折皮膚投影點(diǎn)，以細(xì)不銹鋼絲穿過骨折處下方向外牽拉復(fù)位，將牽拉鋼絲固定于自制外支架固位3周并行CT復(fù)查。結(jié)果：30例(30/33)患者手術(shù)復(fù)位理想，固位效果確實(shí)，病程較長者復(fù)位有困難。結(jié)論：CT定位后鋼絲牽引固位是一種行之有效的治療三線型顴弓骨折的方法。

三線型顴弓骨折；定位；牽引；固位

顴弓骨折是頜面部骨折中的常見類型，復(fù)位和固位是治療的基本要點(diǎn)，精確復(fù)位及微小的創(chuàng)傷是顴弓骨折治療的綜合要求。我們自2003年開始采用CT定位后鋼絲牽引復(fù)位及外支架固位治療三線型顴弓骨折33例，復(fù)位理想，創(chuàng)傷微小，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象2003年4月至2008年11月間，入住我科的經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的閉合式三線型顴弓骨折[1]197并有明顯錯(cuò)位(見圖1)的患者33例。男25例，女8例。平均年齡35.6(17～57)歲；平均術(shù)前病程9.2(4～20)d；術(shù)前平均張口度1.86(1.0～2.3)cm。術(shù)前做口腔科局麻手術(shù)常規(guī)檢查及準(zhǔn)備。

1.2方法

1.2.1CT定位 術(shù)前一天利用飛利浦Brilliance16排螺旋CT，用?2mm鋼球緊貼皮膚曝光定位三線性骨折“M”形底點(diǎn)的面部皮膚投影點(diǎn)，定位后以記號筆在皮膚上標(biāo)記。

1.2.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭偏健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉。用外科大三角針穿入直徑0.4mm的結(jié)扎不銹鋼絲，從顴弓的下緣選擇定位標(biāo)記點(diǎn)下方前后各1cm作為穿入點(diǎn)引入2道鋼絲，繞過顴弓下方并從上緣皮膚穿出。固定患者頭部后，在每根鋼絲兩端均鉗夾持針器并拉直，鋼絲兩端各與皮膚約成30°夾角向骨折相反方向牽拉，使移位的顴弓斷端復(fù)位，以卡尺檢查主動(dòng)張口度達(dá)3cm以上者為復(fù)位成功。在鋼絲出入皮膚處包裹消毒凡士林紗條，將用克氏針及自凝塑料自制的弓形支架兩端分別置于顴骨和顴弓根部作為支點(diǎn)，分別將牽引鋼絲繞過克氏針擰緊，局部敷料覆蓋包扎。術(shù)后靜脈給予抗生素治療3～4d后出院，囑勿使患側(cè)受壓，術(shù)后3周CT復(fù)查并拆除口外固位裝置，抽除鋼絲。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后3周平均開口度3.32(2.7～3.6)cm，其中30例開口度達(dá)到成年人平均值[1]195。其中有3例因術(shù)前病程超過2周，單純口外鋼絲牽拉無法理想復(fù)位，輔助以前庭溝切口后骨折線下方撬動(dòng)復(fù)位；2例骨折線靠近顴弓顴骨根部，復(fù)位后才出現(xiàn)約1h的閉眼不全，未作處理自行恢復(fù)。CT復(fù)查22例骨折斷端對位良好(見圖2)，其余病例略有錯(cuò)位，面部幾乎無疤痕，面部塌陷畸形改善情況因無客觀指標(biāo)未做統(tǒng)計(jì)。

圖1 術(shù)前左側(cè)顴弓三線型骨折 圖2 左側(cè)顴弓三線型骨折術(shù)后3周復(fù)查

3 討 論

顴弓由顴骨的顳突和顳骨的顴突連接構(gòu)成，位于面部突出部位，在遭受側(cè)向直接暴力時(shí)易發(fā)生塌陷性折斷，占面部骨折的40%左右，在頜面部外傷中發(fā)生率在18%～40%[2]，顴弓塌陷后造成喙突運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為面部塌陷畸形，張口受限，上唇部麻木等，其中張口受限一般為患者就診時(shí)的主訴[3]。顴弓骨折治療要點(diǎn)為物理方法重建其弓形形態(tài)，以恢復(fù)喙突的運(yùn)動(dòng)空間及對面部軟組織的支撐。目前臨床上多使用口內(nèi)或口外小切口插入器械至骨折片下將顴弓撬起復(fù)位，但術(shù)后無法提供基本的固位[4-5]；近十余年來切開微鈦板內(nèi)固定已在臨床得到廣泛使用[6-7]，但較長的手術(shù)切口及較大的創(chuàng)傷是手術(shù)者不能回避的問題。

本方法在術(shù)前利用CT定位骨折線的皮膚投影點(diǎn)并作為骨折復(fù)位的著力點(diǎn)，術(shù)中要求于骨折底點(diǎn)處向外側(cè)抬起，之后利用牽拉鋼絲固定于弓形外支架上。相比較于口內(nèi)切口插入器械撬動(dòng)復(fù)位，CT定點(diǎn)后骨折段下方穿入鋼絲牽拉具有相同的復(fù)位力和復(fù)位方向，同時(shí)沒有器械在顴弓下方盲目探插的不必要的損傷。關(guān)于復(fù)位后是否需要固位存在不少爭議，有學(xué)者認(rèn)為顴弓上附著的顳肌、顳肌筋膜和嚼肌形成的對抗平衡可以有效地穩(wěn)定顴弓骨折片，但顴弓骨折復(fù)位后受到外力后再次塌陷的病例并不少見[8]，因此所有病例在復(fù)位后均保留牽拉鋼絲固位于自制簡易外支架上，雖然有學(xué)者質(zhì)疑此類外固位裝置的穩(wěn)定性[8]，但本組病例術(shù)后固位效果均滿意。

采用本方法，在盡可能減少創(chuàng)傷的前提下，33例病例絕大多數(shù)取得了較好的功能性恢復(fù)，但仍有幾個(gè)問題不能忽視。病程超過2周的患者，因骨折片周圍軟組織疤痕形成及斷端纖維化錯(cuò)位愈合，單純使用鋼絲牽拉無法使骨折有效復(fù)位；復(fù)位力量及方向仍有一定的盲目性，此種方法能確實(shí)解決張口受限的功能性障礙，但無法保證斷端原位對位復(fù)位，因此存在著面部塌陷畸形改善情況不確定的缺陷；部分骨折部位靠近顴骨根部的患者牽拉后出現(xiàn)短暫的面神經(jīng)顴支麻痹現(xiàn)象，應(yīng)為神經(jīng)受牽拉或壓迫所致，術(shù)后1h均自行恢復(fù)，是否會發(fā)生嚴(yán)重的不可逆神經(jīng)損傷尚有待驗(yàn)證。

綜合以上可以認(rèn)為，對于術(shù)前病程2周以內(nèi)的三線型顴弓骨折，術(shù)前CT定位，鋼絲牽引固位是一種創(chuàng)傷微小并有效的復(fù)位固位方法，即使復(fù)位不理想仍可改用開放復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定治療。我們考慮今后可以輔以術(shù)中X線影像監(jiān)測以彌補(bǔ)此種方法復(fù)位精度不足的缺陷，并進(jìn)一步拓展其在更復(fù)雜的顴弓二線型骨折及粉碎性骨折中的應(yīng)用。

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[編輯] 一 凡

R782

A

1673-1409(2010)02-R040-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.018

2010-02-24

熊磊(1981-)，男，湖北荊州人，醫(yī)師，從事口腔頜面創(chuàng)傷診治工作。