程奎山，鄭 文

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523416)

尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死合并2型糖尿病30例

程奎山，鄭 文

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523416)

目的：評價應(yīng)用尿激酶靜脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死合并2型糖尿病的有效性和安全性。方法：應(yīng)用注射用國產(chǎn)尿激酶治療急性腦梗死合并2型糖尿病30例，用法：尿激酶100～150萬U溶入生理鹽水100ml內(nèi)，30min滴完；分別在溶栓前、溶栓后24h、 7d時間點，采用1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的療效標(biāo)準(zhǔn)對神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評價。結(jié)果：20.0%(6例)患者在溶栓后24h內(nèi)神經(jīng)功能缺損評分迅速減少，截止溶栓后7d神經(jīng)功能缺損評分僅有1例無變化，1例下降。本組非癥狀性腦內(nèi)出血2例(6.7%)，癥狀性腦內(nèi)出血1例(3.3%)；溶栓后再癱瘓1例。結(jié)論：尿激酶治療急性腦梗死合并2型糖尿病有一定效果，如能嚴(yán)格掌握溶栓時間窗及適應(yīng)證，可以提高治療的安全性。

尿激酶；急性腦梗死；2型糖尿?。混o脈溶栓治療

靜脈溶栓是治療急性腦梗死的方法之一。2型糖尿病患者一般血管功能較差，如合并腦梗死則臨床治療效果不佳。本文旨在探討應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死合并2型糖尿病的安全性及療效。

1 對象與方法

1.1對象所有溶栓對象來自本院2005年10月至2010年3月期間因急性腦梗死合并糖尿病的住院患者，所有入選病例符合文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)并需經(jīng)患者或家屬簽字同意。男性12例，女性18例，年齡在21～75歲。治療組行靜脈溶栓治療，對照組家屬或本人不同意溶栓治療，未行溶栓治療。兩組病人在性別、年齡及是否伴有高血壓等諸因素比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)。排除：①活動性內(nèi)出血和已有出血傾向；②顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血史；③6個月內(nèi)腦梗死史(有明顯肢體癱瘓等表現(xiàn))、顱內(nèi)及脊椎手術(shù)外傷史；④近6個月內(nèi)活動性消化性潰瘍或胃腸出血，近3個月急性心肌梗塞、感染性心內(nèi)膜炎，近6周外科手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤嚴(yán)重心功能不全、敗血癥、血栓性靜脈炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑥妊娠；⑦未控制的高血壓，收縮壓gt;26kPa，或舒張壓gt;13kPa；⑧收縮壓lt;13kPa，尤其年齡大于60歲者疑為血液動力學(xué)障礙所致腦梗死。另外，對正在使用肝素、雙香豆素等抗凝劑，或溶栓治療之前臨床表現(xiàn)已明顯改善者，亦不考慮靜脈溶栓。

1.2方法采用廣東天普生化醫(yī)藥股分有限公司生產(chǎn)的尿激酶為溶栓劑，入選患者溶栓前給予20%甘露醇125ml靜脈點滴，然后將尿激酶100～150萬U溶于150ml生理鹽水中靜脈滴注，30min滴完；辛伐他丁20～40mg口服，1次/d；24h后口服阿司匹林300mg，1次/d，共3d，以后改為100mg，長期服用；降糖治療均采用胰島素強化治療，使隨機血糖控制在7～11.1mmol/L。治療前及治療后24h、7d各做一次頭部CT掃描，如治療途中患者偏癱癥狀加重或頭痛，隨時加查頭顱CT。記錄溶栓后再癱瘓及顱內(nèi)出血等發(fā)生的時間與結(jié)局。

按第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定標(biāo)準(zhǔn)評定病情轉(zhuǎn)歸[2]?；局斡腥肴M，顯效與有效共同列入好轉(zhuǎn)組；無效或惡化列入未愈組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者經(jīng)溶栓治療24h、7d后的臨床效果分別見表1、2。

表1 兩組溶栓治療24h后療效比較 例(%)

注：兩組間總有效率比較，Pgt;0.05；治愈率比較，Plt; 0.05。

表2 兩組溶栓治療7d后療效比較 例(%)

注：兩組間總有效率比較，Plt; 0.05；治愈率比較，Plt; 0.05。

3 討 論

腦血管閉塞是引起腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，其再通的速度和程度可影響病人的臨床預(yù)后。實驗研究表明，在局限缺血性梗死的腦組織中存在中心壞死區(qū)、正常組織區(qū)及介于兩者之間的缺血性半暗帶區(qū)。缺血性半暗帶為可逆性腦組織，該區(qū)腦細(xì)胞僅具備短暫的生存能力，它存在的時間和范圍均不穩(wěn)定，可以演變?yōu)閴乃?，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檎＝M織。盡可能縮小半暗帶面積，是臨床治療的主要方向。

糖尿病患者微血管基底膜增厚，基底膜糖類沉積，脂肪樣和透明變性，以至血管變窄；同時血粘度增高，滋養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生纖維蛋白原及血小板聚集；自身免疫反應(yīng)參與，微血管內(nèi)皮基底膜免疫復(fù)合物沉積，以及血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致局部缺氧，形成微血栓等，均加速了動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。文獻(xiàn)報道[3]提示糖尿病組大片狀腦梗死較非糖尿病組多見，是腦梗死合并糖尿病患者病情重、病死率高的原因之一。既往臨床均把糖尿病合并腦梗死作為溶栓治療的相對禁忌證，相當(dāng)多的符合溶栓治療的急性腦梗死合并糖尿病患者因此錯失最佳治療時機。

尿激酶目前被認(rèn)為是一種比較理想的溶栓藥物，尿激酶用量在100～150萬U時療效肯定。尿激酶除能激活血栓內(nèi)的纖溶酶原成為纖溶酶，使腦動脈內(nèi)血栓或栓子溶解外，還能激活循環(huán)中的纖溶酶原，導(dǎo)致全身高纖溶血癥，引起出血并發(fā)癥，對此，接受溶栓治療的患者應(yīng)嚴(yán)格篩選。

腦梗死溶栓治療的并發(fā)癥多為出血、缺血再灌注引起的腦水腫和血管再閉。尿激酶應(yīng)用24h后抗凝治療，同時合理控制血壓，有利于防止腦梗死的再次發(fā)生。再灌流損傷是溶栓治療的潛在危險之一：興奮性氨基酸增多、鈣超載、自由基等在再灌流損傷中起重要作用。溶栓前后加用自由基清除劑、鈣拮抗劑及興奮性氨基酸受體拮抗劑可顯著縮小腦梗死體積，減少或避免再灌流損傷。

本研究提示尿激酶治療急性腦梗合并糖尿病療效確切，且未增加出血及病死風(fēng)險，如能嚴(yán)格掌握溶栓時間窗及適應(yīng)證，可以提高治療的安全性及療效。

[1]臺立穩(wěn)，王惠娟，何俊瑛.急性腦梗死6h內(nèi)靜脈溶栓雙盲對照臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10(5)：292-293.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.

[3]梁文龍，趙曉東，王淑娟. 老年2型糖尿病合并腦梗死的病變特點及相關(guān)危險因素分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2008，46(8)：811.

[編輯] 一 凡

R587.1

A

1673-1409(2010)02-R029-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.012

2010-03-21

程奎山(1972-)，男，湖北天門人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作。