趙宏,甕長水,高麗萍

腦卒中患者常因平衡和步行能力的障礙,影響到其步行自立性和社會(huì)參與,同時(shí)也增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn),因此恢復(fù)步行獨(dú)立性是康復(fù)最重要的目標(biāo)[1]。腦卒中患者步行自立性的評價(jià)必須考慮到步行距離、速度、心血管功能、穩(wěn)定性和適應(yīng)性[2]。室內(nèi)步行自立性的評價(jià)更多關(guān)注其安全性,而戶外步行自立性評價(jià)除了考慮安全性外,還要考慮其實(shí)用性,特別要關(guān)注步行速度[3]。在腦卒中康復(fù)研究中,Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和步行速度作為最常用的連續(xù)性評估工具,由于它們評測簡便,不需特殊的評估設(shè)備,并具有較好的信效度,在臨床研究中被廣為推薦[4-5]。本研究用BBS和步行速度作為評判工具,來判別腦卒中患者的戶外步行自立性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月～2006年7月在解放軍總醫(yī)院中醫(yī)病區(qū)診治的80例腦卒中偏癱患者,其中男性59例,女性21例;平均年齡(45.8±10.8)歲;腦出血36例,腦梗死44例;左側(cè)偏癱33例,右側(cè)偏癱47例;病程(2.1±1.1)個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)大腦半球病變;③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷;④意識(shí)清晰,可接受動(dòng)作行指令;⑤患者在治療室內(nèi)可獨(dú)立或在監(jiān)視下步行20 m以上。排除條件:①下肢全關(guān)節(jié)置換術(shù)后、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎而影響步行者;②存在其他限制下肢活動(dòng)的并發(fā)癥者。

1.2 研究方法 本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)。首先由醫(yī)師、護(hù)士和治療師收集患者的基本社會(huì)人口學(xué)資料和病史資料,然后對患者進(jìn)行戶外步行自立性評價(jià)、BBS和10 m最大步行速度(maximum walking speed,MWS)的評價(jià)[6]。戶外步行自立性評價(jià)根據(jù)Lerner-Franticly等提出的在戶外步行獨(dú)立步行最低標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià),具體標(biāo)準(zhǔn):①可連續(xù)步行300 m;②可橫穿13～27 m馬路距離;③自己能夠跨越高度約為17.5～20 cm障礙物;④在步行時(shí)如果失去平衡,具有調(diào)整頭部的位置能力。完全符合以上4個(gè)條件者視為戶外步行自立,否則視為戶外步行非自立[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)表示。通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判定戶外步行自立組和非自立組年齡、病程、BBS和MWS等變量之間的差異。通過判別分析來檢驗(yàn)BBS和MWS判別戶外步行自立性的區(qū)分效力。通過受試者工作特征(ROC)曲線分析敏感性和特異性的相互關(guān)系,確定判別戶外步行自立性的BBS得分和MWS的最佳臨界值。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 全體患者BBS得分平均為(47.8±4.9)分;MWS平均為(0.88±0.41)m/s。自立組29例,非自立組51例。自立組與非自立組在年齡和病程之間比較無顯著性差異(P＞0.05)。自立組與非自立組之間在BBS和MWS有非常顯著性差異(P＜0.001)。具體見表 1。

表1 患者臨床資料比較

2.2 BBS和MWS的區(qū)分效力 通過判別分析檢驗(yàn)得到判別函數(shù)值,特征值為1.215,解釋變異量100%,累計(jì)解釋變異量100%,典型相關(guān)0.741;抽取典型函數(shù)后的Wilk's Lambda值為0.452,卡方值為61.222,檢驗(yàn)達(dá)到顯著性水平(P＜0.001)。標(biāo)準(zhǔn)化的典型判別函數(shù)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示 BBS為 0.215,MWS為0.872。BBS和MWS在預(yù)測步行自立性方面,預(yù)測自立組正確率為 93.1%,預(yù)測非自立組正確率為86.3%,合計(jì)預(yù)測步行自立性正確率為88.8%。

2.3 ROC曲線分析 以敏感性為縱坐標(biāo)、(1-特異性)為橫坐標(biāo),得到相應(yīng)的ROC曲線(圖1)。各統(tǒng)計(jì)量結(jié)果見表2。

圖1 判別戶外步行自立性的ROC曲線

表2 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

本文從平衡能力和步行速度的角度來判別腦卒中患者戶外步行自立性,結(jié)果表明應(yīng)用BBS和MWS兩個(gè)評價(jià)工具可以較好地判別腦卒中偏癱患者戶外步行自立性。

腦卒中患者平衡能力障礙主要表現(xiàn)在患者的身體重心向健側(cè)偏移,患側(cè)肢體的負(fù)重能力和穩(wěn)定性減退,無法維持正常的姿勢控制和重心合理分布。BBS評估包括從坐到站、從站到坐、原地轉(zhuǎn)圈和單腿站立等14項(xiàng)目,通過姿勢維持、不同姿勢間轉(zhuǎn)換和預(yù)期性姿態(tài)控制等方面來評定患者的平衡能力。在影響步行自立性的動(dòng)作障礙方面,固有動(dòng)作能力的障礙(如向前后左右方向移動(dòng)的障礙)和關(guān)聯(lián)動(dòng)作能力的障礙(如站、坐、保持站立位、變換方向等障礙)都與平衡能力密切關(guān)聯(lián)。我們也可以發(fā)現(xiàn)BBS實(shí)際評估了與步行自立性相關(guān)的動(dòng)作障礙方面的問題。

步行速度是評價(jià)腦卒中患者步行能力一個(gè)獨(dú)立的、重要的指標(biāo)。步行速度可以敏感地反映患者步行能力恢復(fù)變化的全過程,而且步行速度與患者的動(dòng)作能力、平衡能力和日常生活自立性密切相關(guān)[6,8]。

本研究采用Lerner-Franticly等提出的評判標(biāo)準(zhǔn),從步行距離、橫穿馬路能力、跨越障礙物能力和安全保護(hù)等步行實(shí)用性方面來評估患者的戶外步行自立性,較以往評估戶外步行自立性多采用功能獨(dú)立性測量中的行進(jìn)項(xiàng)目和Bathel指數(shù)中的步行項(xiàng)目更全面、客觀。

在本研究中,戶外步行自立組與非自立組在年齡和病程上無顯著性差異,但在BBS和MWS上有顯著性差異,說明通過BBS和MWS可以明顯區(qū)分兩組患者的功能狀態(tài)。通過判別分析我們發(fā)現(xiàn),BBS和MWS在判別戶外步行自立性方面具有較好的區(qū)分效力,預(yù)測戶外步行自立性正確率達(dá)88.8%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)MWS比BBS在判別戶外步行自立性方面具有更大的區(qū)分效力。分析其原因可能本組患者功能情況較好,BBS平均為48分,MWS平均為0.88 m/s,而BBS在評價(jià)較好功能狀態(tài)的患者時(shí)存在天花板效應(yīng)[9],而MWS與其他評價(jià)相比較幾乎不顯現(xiàn)出天花板效應(yīng),可以敏感地反映患者在較高水平的功能變化[10]。

目前研究認(rèn)為,BBS作為預(yù)測腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臨界值為49分[11],而戶外步行時(shí)為了橫穿馬路,考慮交通信號燈變化的時(shí)間,患者步行速度必須達(dá)到1.0 m/s以上[12]。作為判別工具首先應(yīng)選擇高敏感性測量工具,敏感性和特異性大于80%為選擇最佳臨界值重要條件[13]。在本研究中,判斷戶外步行自立性的BBS最佳臨界值為 49.5分,其相應(yīng)的敏感性為86.2%,特異性為78.4%;MWS最佳臨界值為1.0 m/s,其相應(yīng)的敏感性為93.1%,特異性為90.2%,說明作為判別工具,MWS比BBS更能有效預(yù)測和判別腦卒中患者的戶外步行自立性。

本研究結(jié)果表明,BBS和MWS作為篩查工具可以較好地判別腦卒中患者的戶外步行自立性,為準(zhǔn)確判別患者戶外步行自立性提供了參考依據(jù)。

[1]Mudge S,Stott NS.Outcome measures to assess walking ability following stroke:a systematic review of the literature[J].Physiotherapy,2007,93(3):189-200.

[2]甕長水.腦卒中患者步行功能障礙評價(jià)[J].中國臨床康復(fù),2002,6(13):1869-1871.

[3]van de Port IG,Kwakkel G,Lindeman E.Community ambulation in patients with chronic stroke:how is it related to gait speed?[J].J Rehabil Med,2008,40(1):23-27.

[4]Blum L,Korner-Bitensky N.Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation:a sy stematic review[J].Phys T her,2008,88(5):559-566.

[5]Kollen B,Kwakkel G,Lindeman E.Hemiplegic gait after stroke:is measurement of maximum speed required?[J].Arch Phys Med Rehabil,2006,87(3):358-363.

[6]甕長水,畢勝,劉忠文,等.步行速度在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評定中的價(jià)值[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(11):680-681.

[7]Lerner-Frankicly MB,Vargas S,Brown M B,et al.Functional community ambulation:what are your criteria?[J].Clin Manag Phys T her,1990,6(2):12-15.

[8]甕長水,畢勝,于增志,等.影響腦卒中偏癱患者自由和最大步行速度的主要功能損害因素[J].中國臨床康復(fù),2004,8(31):6813-6815.

[9]Mao HF,Hsueh IP,Tang PF,et al.Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients[J].Stroke,2002,33(4):1022-1027.

[10]Richards CL,Malouin F,Dumas F,et al.Gait velocity as an outcome measure of locomotion recovery after stroke[M].//Craik RL,Oatis CA.Gait Analy sis:Theory and Application.St.Louis:Mosby,1995:356-364.

[11]Maeda N,Kato J,Shimada T.Predicting the probability for fall incidence in stroke patients using the Berg Balance Scale[J].J Int Med Res,2009,37(3):697-700.

[12]高橋精一朗,鳥井田峰子,田山久美.歩行評価基準(zhǔn)の一考察─橫斷歩道の実地調(diào)査より─[J].理學(xué)療法學(xué),1989,16(4):261-266.

[13]Glascoe FP,Martin ED,Humphrey S.A comparative review of developmental screening tests[J].Pediatrics,1990,86(4):547-554.