甕長水,侯惠如,王娜,閆雅鳳,楊微,朱才興,劉立明,焦偉國,成忠實

握力是目前已知的能夠確切預(yù)測老年人的死亡率、外科術(shù)后并發(fā)癥、殘疾和住院天數(shù)等關(guān)鍵結(jié)局的重要指標[1-2],甚至被視為老年人的生命體征之一[3]。Jamar握力器是目前最廣泛使用的握力測試工具,Jamar握力器被美國手治療協(xié)會推薦為握力測試的標準化工具,也被認為是握力測試儀器的金標準[4]。為建立我國老年人群握力常模和多中心研究的需要,應(yīng)明確Jamar握力器在老年人握力測量中的信度和測量誤差。本研究探討Jamar握力器在老年人握力測量時的重測信度和測量誤差。

1 對象與方法

1.1 對象 受試者來自2007年5月～12月在解放軍總醫(yī)院南樓康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診并自愿參與本研究的老年人。受試者的入選標準:①年齡65～95歲老年男性;②右利手(利手的定義是在平時日常生活中慣用的一側(cè)手,如寫字、進食和提重物等動作活動時);③可以進行正常言語交流,可以執(zhí)行動作性指令;④無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病和上肢骨骼肌肉疼痛等癥狀;⑤在過去1年內(nèi)上肢無受傷史或手術(shù)史;⑥受試者了解實驗內(nèi)容和流程后同意接受實驗。排除標準:①上肢疼痛、嚴重關(guān)節(jié)炎、患神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病而影響測試結(jié)果者;②存在其他限制活動的并發(fā)癥。

本研究共招募符合條件的老年男性受試者40名,平均年齡(82.2±8.4)歲。

1.2 測量工具 采用Jamar握力器(Sammons Preston,USA)測量受試者的握力。此握力器采用液壓工作方式,最大可以測試90 kg力。當(dāng)最大用力時,壓力表指針會指向最高值,并停留在此位置,通過手動回撥指針的方式才可以重置到零位。握力計手柄位置可以調(diào)整,分為5個類型長度不同的抓握距離。校準精度為±3%。

1.3 測試程序 本研究由2名工作經(jīng)驗豐富的康復(fù)醫(yī)師帶領(lǐng)2名10年以上臨床工作經(jīng)驗的護師負責(zé)實施測量。對受試者進行2次測試,時間間隔1周。所有的測試由同一測試者使用同一個Jamar握力器實施。第1次測試時,先向受試者介紹本研究的目的、測試步驟和Jamar握力器使用方法,記錄受試者的年齡、身高和體重等基本資料。在每次正式測試前受試者進行5 min簡單熱身運動,測試者對Jamar握力器進行校準。握力測量姿勢采用美國手部療法協(xié)會推薦標準[5]。手柄位置第二類型[6]。先左手后右手,左右手各測試3次。測試之前先請受試者練習(xí)1次,再進行正式測試;每次測試后休息1 min,再進行下次測試。在測試過程中給予受試者口頭鼓勵,以確保受試者最大努力地完成測試。每次的測試數(shù)據(jù)以kg為單位。3次測試的平均值進入統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建檔。全部數(shù)據(jù)進行編碼并保密。以敘述性統(tǒng)計呈現(xiàn)受試者年齡和握力的平均值和標準差。采用下列檢驗方法:①兩次測試結(jié)果之間的差異用配對樣本t檢驗,顯著性水平α=0.05;②用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗兩次測試結(jié)果的一致性,ICC(3,1)≥0.75代表極好的信度,0.4～0.75代表中等到較好的信度[7];③根據(jù)ICC計算出測量標準誤(standard error of measurement,SEM和SEM%)[8]來判斷重復(fù)測量誤差變異狀況;在常態(tài)分布和受試者能力不變的前提下,95%的觀察值落于真實分數(shù)的1.96標準誤以內(nèi);④根據(jù)SEM計算出最小真正改變量(smallest real difference,SRD和SRD%)[9]判斷重復(fù)測量真實的變化程度;在一個常態(tài)分布和受試者能力不變的前提下,68%的觀察值落在受試者真實分數(shù)的1個標準誤內(nèi);⑤平均值的系統(tǒng)性變化:采用Med-Calc統(tǒng)計軟件進行Bland-Altman圖形分析,散點越接近平均值,越有好的信度。

2 結(jié)果

2.1 兩次握力測試結(jié)果間比較 左手和右手在第1次與第2次握力測試結(jié)果之間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩次握力測試結(jié)果(kg)

2.2 兩次測試結(jié)果一致性 左手和右手握力測試的ICC值均為0.99,95%置信區(qū)間為0.97～0.99。

2.3 重復(fù)測量誤差 左手握力重復(fù)測量SEM和SEM%分別為1.69 kg和6.41%;右手握力重復(fù)測量SEM和SEM%分別為1.18 kg和4.11%。

2.4 臨床上的重要改變 左手握力SRD和SRD%分別為4.68 kg和17.75%;右手握力SRD和SRD%分別為3.27 kg和11.39%。

2.5 平均值系統(tǒng)性變化 Bland-Altman圖形分析顯示左手2次握力測量絕對誤差的平均值為-0.4 kg,一致性界限(±1.96 SD)為 4.3～-5.0 kg;右手2次握力測量絕對誤差的平均值為0.1 kg,一致性界限(±1.96 SD)為5.0～-4.9 kg;兩次測試受試者平均差異值的分布均顯示沒有系統(tǒng)誤差(見圖1和圖2)。

圖1 左手握力測量Bland-Altman散點圖

圖2 右手握力測量Bland-Altman散點圖

3 討論

在建立一個測量工具良好的信度中,重測信度是最為重要的,對同一組受試者重復(fù)測量的結(jié)果保持一致,才可確信此測量工具所測得結(jié)果的差異是因為受試者已產(chǎn)生了真實的改變,而不是由于測驗誤差過大所致。重測信度的指標一般分為相對指標和絕對指標。相對指標如ICC,代表重復(fù)測量一致性的程度;絕對指標如SEM和SRD,代表測驗結(jié)果的誤差大小。本研究通過重測信度的相對指標和絕對指標全面驗證Jamar握力器在老年人握力測量中的重測信度,結(jié)果表明Jamar握力器具有極佳的重測信度。

Bohannon等發(fā)現(xiàn),Jamar握力器在老年人重測信度較好,其ICC值為0.912～0.954[10],略低于本研究的ICC值,可能與兩個研究設(shè)計中的重測時間間隔和樣本量的不同有關(guān)。雖然ICC值是反映信度好壞的重要指標,但是ICC值并不能全面地反映出信度,特別是ICC值會受到樣本特性的變異程度影響。樣本的異質(zhì)性越高,ICC值越容易被高估。另外,ICC雖然可以檢測重復(fù)測量數(shù)據(jù)之間的變異性,但其結(jié)果所顯示的仍是一組受試者測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性和一致性,無法顯示重復(fù)兩次測量的誤差量[8]。特別需要注意的是,ICC值僅提供了相對的信度數(shù)據(jù),無法提供作為判斷受試者的變化量是否超過測量誤差的依據(jù),造成無法解釋和判讀此變化值,并影響到治療計劃的制訂。

任何一種測量工具都會有測量誤差。我們非常希望了解當(dāng)個體接受兩次測量后,第2次數(shù)據(jù)是否仍在測量誤差范圍內(nèi),以期了解個體接受治療后的變化是真正的改善還是測量誤差[11]。因此本研究在重測信度的絕對指標方面進行探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn),左右握力的測量標準誤SEM 值為1.18～1.69 kg,表示只有當(dāng)一組受試者前后兩次握力測量數(shù)值的變化量大于此值時,才具有真正臨床意義上的變化,否則可能是誤差所致[8]。另外左右握力的測量標準誤SEM%較低(＜10%),屬于可接受范圍,提示Jamar握力器適用于老年人握力測量。

一般研究常以P值來判斷受試者群體的變化量是否具有顯著性意義。但是P值易受樣本量大小、群體變異性等因素影響,不是判斷變化量的最佳指標。當(dāng)受試者群體的變化量小于SEM值時,此變化量極有可能是因測量工具的測量誤差所致,即便P＜0.05,受試者群體也應(yīng)認為并無實質(zhì)性變化[12]。本研究所計算出的SEM值可為判斷老年人群使用Jamar握力器測量所得握力的變化量的真實意義提供參考。

本研究結(jié)果也顯示,左右握力測量的最小真正改變量SRD值為3.27～4.68 kg,其意義表示在臨床上當(dāng)一個受試者前后兩次握力測量數(shù)值的變化需達到此SRD值時,才能認為并非測量誤差所致,否則應(yīng)視為未發(fā)生明確變化。另外左右握力的SRD%較低(＜30%),表示SRD值處于可接受范圍。

通過Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn),左右握力測量絕對誤差的平均值在0.1～0.4 kg,沒有明顯系統(tǒng)誤差。提示Jamar握力器適用于追蹤老年人握力變化情況。

同一種測量工具當(dāng)它應(yīng)用于不同的受試者群體或在不同情況下應(yīng)用于同一個受試者群體都可能會產(chǎn)生不同的信度和效度。雖然本研究老年受試者群體的年齡層面較廣(65～95歲),但每個年齡層面樣本量較小,因此無法全面性代表不同年齡層老年人的特質(zhì)。另外本研究受試者均為老年男性,因此本研究結(jié)果并不能適用于老年女性。在未來研究中應(yīng)招募更多的老年受試者參與研究,以便再次確定Jamar握力器在老年人握力測量的重測信度和測量誤差。

本研究顯示,Jamar握力器在老年人握力測量中前后兩次測量結(jié)果具有高度的一致性,表明Jamar握力器具有良好的重測信度。本研究計算出的SEM和SRD值,可以幫助臨床工作者在應(yīng)用Jamar握力器對老年人進行握力測量時,判讀握力值并制訂臨床決策。

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