謝霞 王雷 趙曉晏

·病例報(bào)告·

內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)治療胰腺周圍膿腫一例

謝霞 王雷 趙曉晏

患者女，71歲。因“上腹痛伴惡心、嘔吐5 h”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。腹部B超示肝實(shí)質(zhì)回聲密集及膽囊多發(fā)結(jié)石；血淀粉酶2668 U/L，尿淀粉酶7104 U/L，血糖8.3 mmol/L，WBC 9.0×109/L，N 76%；腹部平片未見異常?？紤]“急性膽源性胰腺炎”，為求進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我院。入院體檢：急性痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，心肺正常，腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，無移動性濁音，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.32×109/L，N 91.0%；血淀粉酶1103.40 U/L，脂肪酶700.88 U/L，C反應(yīng)蛋白161 mg/L，血鈣1.87 mmol/L，磷酸肌酸激酶280 U/L。提示急性胰腺炎及膽囊多發(fā)結(jié)石，少量胸腹水。入院后予抗感染、抑酶、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，患者腹痛緩解。入院10 d于進(jìn)食后嘔吐，發(fā)熱，最高達(dá)38.7℃，查雙下肺呼吸音減弱，右上腹可觸及一囊性包塊，直徑約6 cm，輕壓痛，移動性濁音陽性。 CT示急性胰腺炎并胰周廣泛滲出，膽囊多發(fā)結(jié)石，腹水，雙側(cè)胸腔少量積液。20 d后腹部CT及內(nèi)鏡超聲(EUS)均示胰腺膿腫(圖1)，行EUS經(jīng)胃胰腺膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽吸出黏稠膿液并置鼻膽引流管。術(shù)后予阿米卡星0.4 g+甲硝唑60 ml反復(fù)沖洗膿腔，4次/d，但引流量較少，且間斷發(fā)熱，4 d后通過內(nèi)鏡行經(jīng)胃胰腺周圍膿腫清除術(shù)，清除大量膿性分泌物及壞死物質(zhì)(圖2)，并留置引流管，10 d后再次行經(jīng)胃胰周膿腫清除術(shù)+雙豬尾支架置入術(shù)，術(shù)后常規(guī)沖洗，引出的液體漸清亮，引流量明顯減少，4 d后拔出引流管，復(fù)查CT示胰腺膿腫基本消失而出院。

討論近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，通過內(nèi)鏡下或超聲內(nèi)鏡下處理胰腺周圍感染的成功報(bào)道越來越多，并且有文獻(xiàn)對內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療胰腺周圍感染進(jìn)行比較，結(jié)果顯示此兩者對患者的預(yù)后無區(qū)別[1]。在EUS引導(dǎo)下，不但可以經(jīng)食管或胃壁進(jìn)行腹腔內(nèi)感染引流，而且可經(jīng)過結(jié)腸腸壁對腹腔膿腫進(jìn)行引流[2]。但對于膿腔內(nèi)有大量出血壞死性固體物質(zhì)時(shí)，單純的引流效果欠佳，可通過放置支架進(jìn)行充分引流或者內(nèi)鏡直視下直接清除壞死組織[3]。

本例患者在EUS引導(dǎo)下穿刺引流效果欠佳，我們通過胃鏡直接進(jìn)入膿腔清除壞死物質(zhì)，既可以直視下清除壞死物質(zhì)，又可以同時(shí)置入支架行膿腫胃引流治療，使膿腫痊愈。該術(shù)式患者免受重大創(chuàng)傷，既可以縮短住院日，又節(jié)省費(fèi)用[1]。

目前這種治療方法僅限于膿腫距消化腔道1.0 cm左右的患者[4]，否則易出現(xiàn)穿孔、出血及胰瘺等并發(fā)癥。本法的開展為臨床工作中提供了一種新的治療胰腺膿腫的方法和思路。

圖1 EUS(a)和CT(b)示胰腺膿腫

圖2 內(nèi)鏡下胰腺膿腫大量壞死組織

[1] Varadarajulu S,Lopes TL,Wilcox CM,et al.EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts.Gastrointest Endosc,2008,68:649-655.

[2] Piraka C,Shah RJ,Fukami N,et al.EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses.Gastrointest Endosc,2009,70:786-792.

[3] Tarantino I,Barresi L,Fazio V,et al.EUS-guided self-expandable stent placement in 1 step:a new method to treat pancreatic abscess.Gastrointest Endosc,2009,69:1401-1403.

[4] Fischer A,Schrag HJ,Keck T,et al.Debridement and drainage of walled-off pancreatic necrosis by a novel laparoendoscopic rendezvous maneuver: experience with 6 cases.Gastrointest Endosc,2008,67:871-878.

2010-02-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.027

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科